Krankenversicherung bei ECT- Galvanotherapie bei Prostatakrebs

MB/KK § 4 VI 2

1. Das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist den so genannten unheilbaren Erkrankungen zuzurechnen. Die Behandlungsmethoden der radikalen Prostataektomie, der Strahlentherapie und der Hormonbehandlung bietet keine hinreichenden Chancen auf eine endgültige Heilung, sondern stellen nur – wenn auch sicher teilweise erfolgreiche – Therapieversuche dar.
2. Der Krankenversicherer muss die Aufwendungen für eine ECT- Galvanotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ersetzen, weil diese Therapie mehr als nur ganz geringe Erfolgsaussichten bietet.
3. Die Erfolgsaussichten einer Therapie können sich nicht nur  auf Grund wissenschaftlicher Studien ergeben. (Leitsätze des Einsenders)

LG Nürnberg- Fürth, Urt. V. 13.12.2006 – 8 S 4509/06

Zum Sachverhalt: Der Kl. Ist der Bekl. privat krankenversichert. Er ließ sich im Januar 2002 wegen eines Prostatakarzinoms mit der so genannten ECT- Galvanotherapie durch den Heilpraktiker W behandeln. Der Heilpraktiker stellte hierfür insgesamt Kosten von 3320 Euro in Rechnung, die der Kl. von der Bekl. ersetzt verlangt. Die Bekl. bestreitet, dass der Kl. bereits zum Behandlungszeitpunkt an Prostatakrebs  litt. Darüber hinaus fehle es an der medizinischen Notwendigkeit der Galvanotherapie i.S. der §§ 1 II, 4 VI AVB. Das erstinstanzliche Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Oberarztes Dr. E und hat die Klage abgewiesen und ausgeführt, es sei zwar davon überzeugt, dass der Kl. im Jahr 2002 bereits an einem Prostatakarzinom litt, halte aber die Galvanotherapie nicht für medizinisch notwendig.

Die Klage auf Zahlung von 3320€ hatte Erfolg.

Aus den Gründen: II. Der Kl. kann von der Bekl. Ersatz der geltend gemachten Heilbehandlungskosten aus dem bestehenden Krankenversicherungsvertrag verlangen. Das Prostatakarzinom der Klasse T3b des Kl. ist eine unheilbare Erkrankung im Rechtssinne. Der Kl. musste sich daher nicht auf die anerkannten schulmedizinischen Behandlungen verweisen lassen.

1. Das BerGer ist an die erstinstanzliche Feststellung, der Kl. habe bereits im Jahr 2002 an einem Prostatakarzinom gelitten, gem. § 529 I Nr. 1 ZPO gebunden. Konkrete Zweifel an der Richtigkeit der Tatsachenfeststellung bestehen nicht, insbesondere ist das Gericht nicht daran gehindert, zu einer positiven Überzeugung zu gelangen, wenn aus medizinischer Sicht keine vollständige Gewissheit besteht. Mit dem erstinstanzlichen Gericht ist davon auszugehen, dass der Tumor in die Klasse T3 b einzuordnen ist. Das bedeutet, dass er sich über die Prostatakapsel hinaus ausgebreitet und die Samenblasen befallen hat. Regionäre Metastasen und Fernmetastasen sind hingegen nicht vorhanden.
2. Dem Kl. als Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung steht ein Ersatzanspruch für Heilbehandlungskosten gegen diese zu, wenn die Kosten medizinisch notwendig i.S. des § 1 II AVB waren. Die Notwendigkeit ist nach objektiven Kriterien zu bestimmen, wobei ausreichend ist, dass zum Behandlungszeitpunkt die Annahme der medizinischen Notwendigkeit vertretbar war (Prölss, in: Prölss/ Martin, VVG, 27. Aufl. [2004], § 1 Rdnr. 25). Für Behandlungen der so genannten Alternativmedizin und Außenseitermethoden wird der Rahmen des Vertretbaren durch § 4 VI 2 AVB näher bestimmt. Danach sind Kosten für solche Behandlungen nur zu ersetzen, wenn sich die Methoden in der Praxis bewährt haben oder keine schulmedizinische Behandlungsmethoden zur Heilung oder Linderung zur Verfügung stehen. Die letztgenannte Alternative betrifft die so genannten unheilbaren Krankheiten. Liegt eine solche Erkrankung vor, können auch alternative Behandlungen ersetzt werden, wenn sie medizinisch notwendig i.S. des § 1 II AVB sind.
3. Das Prostatakarzinom des Kl. ist den so genannten unheilbaren Erkrankungen zuzurechnen. Die vom Sachverständigen Dr. E angeführten Behandlungsmethoden der radikalen Prostataektomie, der Strahlentherapie und der Hormonbehandlung bietet keine hinreichenden Chancen auf eine endgültige Heilung des Kl., sondern stellen nur – wenn auch sicher teilweise erfolgreiche – Therapieversuche dar.

   Die radikale Prostataektomie stellt keine hinreichend erfolgssichere Behandlungsmethode dar. Der Sachverständige hat die 10-Jahresüberlebensrate für T3 a/b Karzinome in seinem schriftlichen Gutachten mit 60-70% auf Grund zweier Studien angegeben, die 1986 und 1998 veröffentlicht wurden. In seiner mündlichen Anhörung hat er aber zugleich darauf hingewiesen, dass es weitere Studien gibt. Die Studien würden von unterschiedlichen Ansätzen ausgehen und seien von den Zahlen her nicht vergleichbar. Neben dieser tatsächlichen Unsicherheit kann die statistische Überlebenswahrscheinlichkeit nicht für die Beurteilung geeignet sein, ob eine Heilung der Krankheit möglich ist, weil in diesem Fall bei sämtlichen nicht letalen Erkrankungen alternative Behandlungen im Rahmen des § 4 VI 2 Alt. 2 AVB von vornherein ausgeschlossen wären, was nicht der Fall sein kann. Eine Heilung im Sinne einer vollständigen Genesung kann hingegen durch die Prostataentfernung nicht hinreichend sicher erreicht werden. Vielmehr hat der Sachverständige selbst angegeben, dass es auch dann bei 12,6% der operierten Patienten zu Metastasenbildung komme. Der Anteil der unbehandelten Patienten liege bei 25%. Die Prostataektomie kann somit lediglich eine Halbierung des Risikos weiteren Fortschreitens bzw. Neubildungen erreichen. Hierin sieht das Gericht keine ausreichende Erfolgswahrscheinlichkeit.

   Auch die Strahlentherapie stellt unter diesen Voraussetzungen keine hinreichend erfolgversprechende schulmedizinische Heilbehandlung i.S. des § 4 VI 2 Alt. 2 AVB dar. Hinzu kommen die vom sachständigen Dr. E beschriebenen erheblichen Nebenwirkungen. Schließlich führt die Hormonbehandlung nach Angaben des Sachverständigen nur in wenigen Fällen zur vervollständigen Remission des Tumors.

4. Der Kl. konnte als Maßnahme der Alternativmedizin auch auf die ECT- Galvanotherapie zurückgreifen, da diese vertretbar als medizinisch notwendig i.S. des § 1 II AVB anzusehen ist. Fehlt wie hier eine anerkannte Methode, die mit hinreichender Sicherheit zur Heilung führt, ist nach zutreffender herrschender Auffassung ausreichend, wenn die Behandlung eine nicht nur ganz geringe Erfolgsaussicht bietet (Prölss, in: Prölss/Martin, § 1 Rdnr. 27 m. zahlreichen Nachw.). Diese Erfolgswahrscheinlichkeit ergibt sich hier schon aus der vom Sachverständigen zitierten Anwendungsbeobachtung der Deutschen Gesellschaft für Organobiotherapie e.V., nach der komplette Remissionen in 2% und partielle Remissionen in 98% der Fälle zitiert wurden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Beobachtung den Anforderungen an eine wissenschaftliche Studie genügt. Jedenfalls ergeben sich hieraus ausreichende Anhaltspunkte dafür, dass es sich nicht um eine völlig wirkungslose Methode handelt. Gleiches ergibt sich aus dem von der Klagepartei vorgelegten Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. K. Die Bedenken des Kl. für eine Behandlung zu groß sei, überzeugen das Gericht nicht, da der Sachverständige eigenen Angaben zufolge keine praktische Erfahrungen mit der Therapie hat.
5. Dem Kl. war der Anspruch in der begehrten Höhe zuzusprechen. Diese ergibt schlüssig aus den vorgelegten Rechnungen. Soweit sich die Bekl. darauf beruft, dass das Datum auf der Rechnung nicht richtig sein kann, stellt dies keinen relevanten Angriff gegen die Höhe der Forderung selbst dar.

(Mitgeteilt von Rechtsanwalt S. Wenzel, München)

Anm. d. Schriftltg.: Zur Nichterstattung der Kosten einer ECT- Galvanotherapie bei Prostatakrebs s. OLG Köln, NJOZ 2006, 184= VerR 2006, 397.

Quelle: NJW= Rechtssprechungs- Report- Zivilrecht