Ihr Zeichen: 4 O 22910
Gemäß Beweisbeschluss des Landgerichts Kiel vom 17. Februar 2005 (BI. 1991200 d. A.) erstatte ich das nachfolgende schriftliche Gutachten.
Gegenstand des Gutachtens ist die Beantwortung nachstehender Fragen:

a) Gab es für die Prostatakrebserkrankung des Klägers im Oktober/November 2001 eine anerkannte schulmedizinische Heilungsmethode? Falls die Frage mit nein beantwortet wird:
b) Konnte die Behandlung mit der Galvanotherapie im Jahre 2001 nach medizinischen Erkenntnissen als wahrscheinlich geeignet angesehen werden, eine Heilung oder Linderung herbeizuführen oder eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest eine Verlangsamung der Erkrankung zu bewirken?
c) War die PET-Untersuchung indiziert, d.h. war es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Oktober 2001 vertretbar, die PET-Untersuchung als erforderlich anzusehen? ,BegutachtungsgrundlagegDie Erstellung des Gutachtens erfolgte nach Aktenlage (einschließlich Anlagen K und B und der Unterlagen der Deutschen Gesellschaft für Organo-Bio-Therapie e.V.) unter Hinzuziehung medizinischer Leitlinien und relevanter Fachliteratur. Gutachterliche Stellungsnahme:
Zur Frage a): lm fokal begrenzten Stadium ist das Prostatakarzinom durch eine radikale Operation (komplette Resektion der Prostete, d.h. Prostatektomie) oder eine Strahlentherapie von außen in mehr als 80% langfristig heilbar. Diese beiden Methoden waren im Oktober/November 2001 in Deutschland verfügbar. Bei etwa 20% der Patienten sind in diesem Stadium allerdings schon Mikrometastasen in verschiedenen Geweben vorhanden, dadurch ist bei diesen in der Regel eine Heilung nicht mehr zu erreichen. Im Rahmen der radikalen Operation ist es häufig nicht möglich, die feinen Nervengefäße, die für die Gliedsteifigkeit verantwortlich sind, zu schonen. Eine weitere Gefahr besteht in der Verletzung des äußeren Blasenschließmuskels, so dass möglicherweise nach der Operation eine Harninkontinenz (gelegentliches Harnträufeln bis hin zur vollständigen Unmöglichkeit, Harn halten zu können) besteht. Auch die bisher gängige Strahlentherapie von außen kann derartige Komplikationen zur Folge haben, neuerdings ist auch ein erhöhtes Risiko für das spätere Auftreten von Rektumkarzinomen bekannt geworden.

Die externe Strahlentherapie dürfte langfristig durch eine interne Strahlentherapie (Brachytherapie) abgelöst werden, bei 1 der gezielt radioaktive Teilchen (Seeds) in das Prostatakarzinom gebracht werden. Durch dieses Verfahren, das er-st seit ca. zwei Jahren in Deutschland in einigen Zentren erprobt wird, . kann der Tumor gezielt von innen heraus zerstört werden. Dies schonendere Vorgehen dürfte die Häufigkeit der Probleme Impotenz und Inkontinenz reduzieren, vermutlich bei gleichen Heilungschancen, jedenfalls wurde dies in amerikanische Studien gezeigt. Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom, d.h. beim Vorhandensein von Metastasen, ist bis auf weiteres eine Heilung mit keiner gegenwärtig verfügbaren schulmedizinischen Therapie mehr möglich. Wie aus dem Berichten des Klägers (BI. 69-73 und BI. 174-178 d. GA.) hervorgeht, wurde ihm unmittelbar nach Stellung der Diagnose „Prostatakarzinom” im Mai 1999 in zwei Zentren die totale Prostatektomie vorgeschlagen, Hinweise auf den Vorschlag einer Strahlentherapie finden sich in der GA nicht, auch Hinweise, ob eine operative Entfernung evtl. vom Tumor bereits befallener Beckenlymphknoten vorgesehen war, fehlen. Es ist nicht vorstellbar, dass die für diese Entscheidung erforderlichen diagnostischen Untersuchungen nicht vorgenommen wurden, vielmehr fehlen die entsprechenden Arztbriefe. Der Kläger lehnte die Prostatektomie wegen der bereits erwähnten möglichen Folgeerscheinungen ab. Dass bei ihm schon über längere Zeit vor Diagnosestellung zunehmende Schwierigkeiten beim Wasserlassen aufgetreten waren, ist eher mit einer gleichzeitig bestehenden gutartigen Prostatahyperplasie zu erklären, Prostatakarzinome verursachen in der Regel erst in weit fortgeschrittenem Stadium derartige Beschwerden. Mit hoher Wahrscheinlichkeit wurde bereits im Mai 1999 eine Metastasierung beim Kläger nachgewiesen, denn es wurde zu diesem Zeitpunkt’ mit einer antihormonellen Therapie (Trenatone® (Leuprorelin)) begonnen (BI. 175 der GA). Mit diesem Medikament wird das fortgeschrittene hormonabhängige Prostatakarzinom symptomatisch . behandelt. Das Ziel der Therapie ist die Hemmung des Tumorwachstums sowohl in der Prostata als auch insbesondere bei den Metastasen. Zu den Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie gehört der Verlust der durch das männliche Geschlechtshormon stimulierten Körperfunktionen. Es kommt üblicherweise zum Verlust der Erektionsfähigkeit und zu einem Verlust des Geschlechtstriebes, weiterhin zu individuell sehr unterschiedlich starken Hitzewallungen, mentalen Beeinträchtigungen und nachlassendem Bartwuchs. Die antihormonelle Behandlung wurde dem Kläger gegenüber mit der angestrebten Verkleinerung des Prostatakarzinome vor der geplanten Prostatektomie begründet. Bei ihm traten rasch die typischen Folgeerscheinungen des Medikaments ein. Die Behandlung wurde bis Anfang 2000 fortgesetzt, zu diesem Zeitpunkt sollte die Prostatektomie vorgenommen werden. Der Kläger hat sich jedoch dann dagegen entschieden und das betreuende Zentrum gewechselt. im Sommer 2000 wurde die Diagnose „Prostatakarzinom” mittels Biopsie bestätigt, die Therapie mit Trenatone® wurde wieder aufgenommen und bis zum Sommer 2001 fortgeführt. Das Fortschreiten des Tumorwachstums wurde regelmäßig mittels Ultraschall überprüft. Bekanntlich wachsen Prostatakarzinome in der Regel spontan relativ langsam. Ob nun die Therapie mit Trenatone®- zusätzlich verzögernd gewirkt hat, kann im vorliegenden Einzelfall wegen der fehlenden Arztberichte nicht entschieden werden. Wegen des allmählichen Voranschreitens des Lokalbefundes bestand jedoch schließlich 2001 dringender Handlungsbedarf. Der Kläger berichtet, dass es ab Sommer 2000 immer wieder zum Harnverhalt kam, wegen eines kontinuierlichen 2 Harnverhalts wurde ihm Anfang 2001 ein suprapubischer Katheter gelegt. Erneut besprachen die behandelnden Ärzte mit ihm im Sommer 2001 ‘therapeutische Möglichkeiten zur Verkleinerung des Tumors, u.a. eine lokale Chemotherapie, d.h. ein in den USA entwickeltes, noch experimentelles Verfahren, bei dem in Prostataarterien ein Chemotherapeutikum eingespritzt wird. Hinweise auf den Vorschlag einer Strahlentherapie finden sich wiederum nicht, allerdings liegen auch für diesen Zeitpunkt keine Arztbriefe vor. Die vorgeschlagenen Möglichkeiten wurden von dem Kläger jedoch abgelehnt, er brach zu diesem Zeitpunkt wegen der Nebenwirkungen auch die Therapie mit Trenatone ab. Im September 2001 begann er, sich für die in einer Fernsehsendung vorgestellte perkutane Elektro-Tumortherapie (ECT) zu interessieren, Für ihn stand dabei weiterhin die möglichst nebenwirkungsarme Behandlung der lokalen Symptome im Vordergrund. Beschwerden infolge von Metastasen ausgelöst bestanden bei ihm zu diesem Zeitpunkt offenbar nicht. Zusammenfassung: Im vorliegenden Fall dürfte es sich unter Berücksichtigung der vorgenommenen Therapie mit Trenatone und der langen Vorgeschichte zum Zeitpunkt Oktober/November 2001 um ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom gehandelt haben. Damit kann die Frage, ob noch eine anerkannte schulmedizinische Heilungsmethode vorhanden war, mit „nein” beantwortet werden. Weitere Details, z.B. zur Größe des Karzinoms, zum übergreifen auf benachbarte Organe und zur Lokalisierung von Metastasen können aus den vorliegenden Akten jedoch nicht entnommen werden, da keine Arztbriefe vorliegenden. Zur Frage b) Zunächst soll ausgeführt werden, ob Tumorgewebe grundsätzlich durch die Galvanotherapie zerstört werden kann, d.h. es wird die Frage nach der Wirkung der ECT gestellt. Wie in dem Material der Deutschen Gesellschaft für Organo-Biotherapie ausgeführt wird, wird das Tumorgewebe über Elektroden, die über die Haut eingeführt werden, von Gleichstrom durchflossen. Die dortige Darstellung im Sinne der Vorgänge in einer Batterie sind extrem vereinfachend, dies wird allerdings im Prospekt auch eingeräumt. Grundsätzlich kann jedoch jede Körperzelle durch Gleichstrom abgetötet werden, wobei die Nekrose um so rascher erfolgt, je höher die Stromstärke ist. Dies beruht darauf, dass eine Zelle nur infolge der Aktivität der Membranpumpen stabil ist, die u.a. dafür sorgen, dass die intrazellulären Kaliumionengehalte um ein Vielfaches höher sind als extrazellulär, wohingegen dies für die Natriumionen in umgekehrter Weise gilt. Eine Behandlung mit Gleichstrom führt je nach Stromstärke und Anwendungsdauer zur reversiblen oder irreversiblen Veränderung des Membranpotenzials durch Erhöhungen der lonenkonzentrationen an den Zellmembranen und durch Beeinträchtigung der Aktivität der Membranpumpen. Ein weiterer Schädigungsmechanismus ist die Erwärmung des durchströmten Gewebes. Im Fall der ECT wird mit Stromstärken gearbeitet, die gerade oberhalb der irreversiblen Schädigungsgrenze für Tumorzellen liegen, dafür ist nach den Angaben 3
des Prospektes eine Anwendung über mindestens eine Stunde erforderlich. Im Verlauf der Absterbens der Zellen fällt der Widerstand in der durchströmten Strecke ab, d.h. die angelegte Spannung muss reduziert werden, um einen unerwünschten Anstieg der Stromstärke und damit eine Überwärmung und Zerstörung des dem durchströmten Gewebe benachbarten Gebietes zu vermeiden. Damit ist eine kontinuierliche Überwachung des Vorgangs und ein gezieltes Eingreifen in den Therapieablauf notwendig. Es ist jedoch davon auszugehen, dass im Gleichstromfeld auch gesunde Zellen geschädigt oder abgetötet werden, deshalb ist für die korrekte Platzierung der Elektroden, eine anatomisch möglichst genaue Beschreibung des Ausdehnung des Tumors sinnvoll. Hierfür muss, da das Prostatakarzinom nicht von außen sichtbar ist, ein möglichst hochauflösendes bildgebendes Verfahren eingesetzt werden. Es steht außer Zweifel, dass die ECT im Prinzip dazu geeignet ist, Tumorzellen zu zerstören. Dass dieses Verfahren bisher kaum wissenschaftliche Anerkennung in der Onkologie gefunden hat, ist nicht auf seine unzureichende Wirksamkeit zurückzuführen, sondern vielmehr darauf, dass bis in die Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts diese Methodik der externen Strahlentherapie unterlegen war, weil die erforderliche hochauflösende Lokalisationsdiagnostik nicht zur Verfügung stand und auch die Therapiegeräte technisch nicht ausgereift genug waren, um den Behandlungsverlauf exakt zu steuern. Damit waren auch die Therapieergebnisse in der Mehrzahl der Behandlungsfälle nicht überzeugend. Dies gilt übrigens in gleicher Weise für die eingangs erwähnte interne Strahlentherapie, die bereits in den achtziger Jahren entwickelt wurde. Es ist durchaus zu diskutieren, ob die ECT, nachdem die technischen Probleme weitgehend behoben zu sein scheinen, nicht erneut mehr wissenschaftliche Beachtung finden sollte, auch weil sie prinzipiell verhältnismäßig preiswert und für den Patienten wenig belastend ist und nicht, wie die Strahlentherapie, mit radioaktiven Substanzen arbeitet. Im vorliegenden Fall wurde die ECT eingesetzt, um das Karzinom in der Prostata des Klägers zu verkleinern bzw. nach Möglichkeit zu eliminieren. Die ECT ist nach den obigen Ausführungen auf jeden Fall dafür geeignet, eine Verkleinerung des Tumors zu erreichen, seine komplette Beseitigung erfordert eine sehr genaue Lokalisation, erscheint aber theoretisch möglich. Ob ein derartiger Fall hier vorgelegen hat, ist aus der Gerichtsakte nicht zu entnehmen. Es ist aus den Abrechnungen, auch nicht nachzuvollziehen, in welcher Weise die ECT genau angewendet wurde, jedoch wurden sechs Sitzungen, offenbar mit lokaler Therapie, durchgeführt. Eine Behandlung von evtl.. befallenen Lymphknoten im Beckenbereich wurde sicherlich nicht vorgenommen, denn das PET konnte dort keine lokalisieren (BL 88 der GA). Im Anschluss an die ECT wurde, da der Kläger weiterhin wegen des Harnverhalts auf den suprapubischen Katheter angewiesen war, eine transurethraie Resektion im Waldkrankenhaus Bad Godesberg durchgeführt. Ziel dieses Eingriffs war die Wiederherstellung des Harnröhrenlumens, um den natürlichen Urinabfluss zu ermöglichen. Aus dem pathologisch-anatomischen Gutachten des Instituts für Pathologie der Universität Bann vorn 22.12.2001 (BI. K6 d. GA.) geht hervor, dass das gewonnene Material (insgesamt 32 g Gewebsspäne) komplett histologisch untersucht wurde. Dabei fanden sich keine Hinweise auf Malignität, lediglich in einigen Bereichen ergaben sich Hinweise auf eine leichte chronische Entzündung. 4
Es ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass sich die Aussage, dass kein Tumor im entnommenen Gewebe nachzuweisen war, nur auf dieses bezieht. Rückschlüsse auf das nicht entfernte umgebende, unbehandelte oder mit ECT behandelte Prostatagewebe sind nicht möglich, auch kann nicht festgestellt werden, ob sich in unmittelbarer Lumennähe irgendwann zuvor Tumorgewebe befand oder zum Zeitpunkt des Eingriffs noch befunden hat. Im vorliegenden Fall diente der operative Eingriff jedoch nicht einer partiellen Entfernung des Tumors, sondern nur der Wiedereröffnung der Harnröhre, die seit ca. einem Jahr verschlossen war. Eine spontane Eröffnung ohne diesen Eingriff war wegen dieses langen Zeitraums seit Eintreten des Verschlusses nicht zu erwarten. Eine operative Wiedereröffnung der Harnröhre ist andererseits bei Vorliegen eines ausgedehnten Prostatakarzinoms kaum sinnvoll, da durch den zunehmenden Gewebedruck des wachsenden Karzinoms und gegebenenfalls auch durch das Einwachsen des Tumors selbst in der Regel rasch ein erneuter Verschluss eintritt. Wegen eines Gewebelappens, der in der Harnröhre verblieben war, wurde das angestrebte Ziel der Operation zunächst nicht erreicht, im Januar 2002 ging dieses Gewebe jedoch spontan ab (BI. 175-178 d. GA). Seither fühlt sich der Kläger sehr wohl. Seine letzte Vorstellung bei Gericht fand nach Aktenlage am 21.8. 2004 statt, wo er Wohlbefinden und volle Funktion der Körperfunktionen angab. Dies ist der beste Hinweis auf die Nachhaltigkeit des Therapieerfolges im Sinne zumindest einer ausgeprägten Linderung. Ob eine Heilung eingetreten ist, kann erst der weitere langfristige Verlauf zeigen, denn Metastasen wurden mit der ECT nicht behandelt, und es können in der Prostata Tumorzeiten-verblieben sein, die dort ein erneutes Wachstum bedingen. Nach diesem Verlauf besteht somit kein Zweifel, dass durch die ECT der Tumor in der Prostata zumindest weitgehend, möglicherweise sogar gänzlich zerstört wurde, denn eine andere Erklärungsmöglichkeit für die entscheidende Besserung in der Jahreswende 2001/2002 gibt es nicht. Damit kann festgehalten werden, dass im vorliegenden Fall durch die ECT zumindest die komplette Wiederherstellung der Lebensqualität des Klägers erreicht wurde. Zur Frage c) Wie unter b) bereits angedeutet, erfordert die ECT eine möglichst exakte Abgrenzung von Tumorgewebe von gesundem Gewebe. Dafür wurde im vorliegenden Fall ein 18F-FDG-PET verwendet. Es ist mittlerweile radiologischer Konsens, dass die PET beim Prostatakarzinom dasjenige bildgebende Verfahren ist, das gegenwärtig die höchste Auflösung liefert, wobei mittlerweile für das Prostatakarzinom andere Tracer als im vorliegenden Fall verwendet werden, da diese noch besser die Metastasen naxchweisen. Hingegen sind zur genauen Bestimmung der Ausdehnung eines Karzinoms in der Prostata . selbst die transrektale Ultraschalluntersuchung, die Computertomographie des Beckens oder die Magnetresonanztomographie mit Hilfe einer endorektalen Spule nur von geringer Genauigkeit und oft nur unwesentlich besser als die rektale Palpation. Die Ultraschalluntersuchung wird insbesondere aufgrund der günstigen 5
Relation von Aussagegenauigkeit und Kosten zur lokalen Verlaufskontrolle und auch zum lokalen Staging empfohlen und wurde auch im vorliegenden Fall verwendet. Die PET wird mittlerweile zur primären Metastasendiagnostik bei Prostatakarzinom in Großbritannien eingesetzt und in Deutschland bei privatversicherten Patienten erstattet. Bei fehlendem Nachweis von Metastasen im PET kann übrigens auf eine weitere diesbezügliche Diagnostik verzichtet werden, es gibt kein Verfahren, das der PET in dieser Hinsicht überlegen wäre, Diese Erkenntnisse und klinischen Erfahrungen lagen im Wesentlichen auch schon im Jahre 2001 vor, lediglich hinsichtlich des Tracers wurden noch Verbesserungen erreicht. Damit wurde im vorliegenden Fall das zum Zeitpunkt 2001 am höchsten auflösende bildgebende Verfahren eingesetzt. Ziel war jedoch nicht die Metastasensuche, sondern die exakte Lokalisation des Tumors in der Prostata und seine Abgrenzung von entzündlich verändertem Gewebe in der Umgebung, um ein möglichst genaues und gewebeschonendes Vorgehen bei der ECT zu ermöglichen. Zusammenfassung: Es kann festgestellt werden, dass im vorliegenden Fall mit den verwendeten Methoden das angestrebte Ziel einer optimalen Lebensqualität und Beschwerdefreiheit bei einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom erreicht wurde. Dabei war insbesondere die Wiedererlangung und langfristige Aufrechterhaltung der normalen Harnblasenfunktion aufgrund des pragmatischen Einsatzes der Lokalisationsdiagnostik mittels PET und der gezielten ECT a priori mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten.. Bad Doberan, den 2.5. 005 Prof, Dr. med. Kariril,,Kaft Lehrstuhl für Naturheilkunde an der Universität Rostock