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Remifentanil ist der Sportwagen unter den Narkosemitteln, der Allrounder, mit dem fast jeder Arzt klarkommt. Ausgerechnet dieses Wundermittel ist bald nicht mehr lieferbar. Jetzt heißt es: andere Narkosemittel kennenlernen. Es ist Zeit, die ewige Angst vor Fentnyl abzulegen.

„Deutschlands Ärzten geht das Betäubungsmittel für Operationen aus. In manchen OP-Zentren kann nach F.A.Z.-Informationen nur noch zwei Wochen lang operiert werden.“ So dramatisch beschrieb die Frankfurter Allgemeine Zeitung den Lieferengpass von Remifentanil im April. Die zwei Wochen sind nun rum, zumindest in meiner Klinik kann aber immer noch operiert werden.

An der völlig übertriebenen Darstellungsweise der F.A.Z. ist aber schon etwas Wahres dran. Denn Remifentanil ist für Anästhesisten das Narkosemittel. Es kann viel und ist vor allem sehr gut verträglich. Es gibt aber viele andere Wege, eine erfolgreiche Narkose durchzuführen. Es gibt also eigentlich keinen Grund, eine OP wegen eines Engpasses eines einzigen – wenn auch sehr guten – Spezialschmerzmittels wie Remifentanil zu verschieben. Allerdings fühlen sich viele Änästhesisten mit anderen Narkosemittel sehr unsicher.

Moderne Narkose: ein langer Weg

Wenn man die Geschichte der modernen Anästhesie betrachtet, würde man vielleicht mit den abenteuerlichen Lachgasdemonstrationen in den 1840er Jahren eintsteigen. Aber bereits 1846 gelang die erste klinische Narkose mit Äther. Für damalige Verhältnisse wahnsinnig modern. Leider kam es immer wieder zu Zwischenfällen, nicht selten sogar mit tödlichem Ausgang. Die Zusammenhänge zwischen Nüchternheit, Narkosetiefe, Schmerzfreiheit und Kreislaufdepression wurden erst nach und nach erforscht, ein wirklich zähes trial and error. 

Einige der heute noch tätigen Anästhesisten erinnern sich noch gut an die Einführung des EKGs zur Ableitung der Herzaktivität. Das war eine Sensation damals, ein großer Schritt in Richtung Patientensicherheit. Trotzdem war Anästhesie auch in den 80er Jahren in weiten Teilen noch ein großes Abenteuer. Moderne Medikamente brachten den entscheidenden Durchbruch, darunter 2,6-Diisopropylphenol, auch als Propofol bekannt. Richtig angewendet ein absolut sicheres und wirklich elegantes Medikament, das sogar schöne Träume macht.

Schlafen ist leicht, die Herausforderung sind die Schmerzen

Die Krux an einer Narkose ist bis heute aber folgende: Mittel, die einen in den Schlafmodus versetzen, gibt es viele. Nur reicht das für eine Narkose nicht, es braucht auch ein Mittelchen, um den Schmerz wegzuzaubern. Früher waren das die Opiumtinkturen, später dann halbsynthetisch hergestellte Substanzen wie das Morphin und später dann teils hochspezialisierte High-Tech-Produkte die eine ähnliche oder teilweise vielfach stärkere Wirkung als Morphin selbst aufweisen.

Das ideale Schmerzmittel sollte komplett schmerzfrei machen und dabei keine Nebenwirkungen wie Atemdepression, Kreislaufdepression oder Übelkeit haben. Bis heute ist der Wunsch nach einem solchen Mittel aber unerfüllt geblieben, mit Remifentanil ist man allerdings schon sehr nah dran, zumindest wenn man versucht, ein perfektes Analgetikum für Operationen zu finden. 
Es wirkt sehr stark solange man es gibt, man muss es aber kontinuierlich über eine Spritzenpumpe applizieren. Sobald das Medikament nicht mehr läuft, ist die Wirkung in etwa drei bis vier Minuten später komplett weg. Wie ein Lichtschalter, on, off, ganz, einfach.  

Es versteht sich von selbst, dass wir während der OP sehr starke Analgetika benötigen. Hat der Chirurg dann aber sein Tagwerk beendet, fällt die Hauptschmerzquelle plötzlich weg. Es wurde also beispielsweise der gebrochene Knochen reponiert, Knochenhaut abgeraspelt, Löcher in den Knochen gebohrt, Platten angeschraubt. Dann kommt ein Verband drauf und die Extremität wird geschient und ruhig gestellt.

Nach der OP ist selbstständiges Atmen von Vorteil

Wundschmerz bleibt sicher noch, aber der Hauptreiz ist weg und das ziemlich plötzlich. Wenn das superstarke Schmerzmittel jetzt noch sehr lange nachwirkt, hat unser Patient zwar keine Schmerzen, die hätte er mit einem etwas schwächeren Schmerzmittel aber auch nicht, er kann dafür aber auch nicht selbstständig atmen. Denn eine der Hauptnebenwirkungen von Opioiden und Opiaten besteht darin, dass unser Atemzentrum komplett blockiert. Das sonst selbstverständliche Atmen wird uns nach Injektion von ein wenig Opioiden komplett egal.

Und weil der Narkosearzt am selben Tag ja noch ein paar mehr Patienten als nur den einen betäuben möchte, freut er sich, wenn der Patient nach der OP zackig wach wird. Am besten schmerzfrei. Das geht sehr gut, indem man bereits vielfach erwähntes Remifentanil - in Kombination mit anderen Schmerzmitteln - einsetzt.

Remifentanil: Der All-Rounder

Reminfentanil ist der Allrounder-Supersportler unter den Schmerzmitteln. Es ist sehr schnell da, wirkt superstark, fast 200 Mal so stark wie Morphin, und wird sogar unabhängig von Vattis schwacher Leber- und Nierenfunktion abgebaut. Man muss es kontinuierlich spritzen, weil die Wirkung nach Beendigung der Injektion innerhalb von maximal sechs Minuten komplett aufgehoben ist. Wenn man jetzt gegen OP-Ende ein schwächeres Opioid spritzt, bekommt man also den Patienten schnell wach, der Patient wird ausreichend atmen und schmerzen wird er auch nicht haben.

So weit, so gut. Aber: Jetzt ist dieser Spezialist auf einmal nicht mehr da. Es gibt zwar noch Restbestände, aber der einzige Hersteller, nämlich GlaxoSmithKline, hat einen Lieferengpass. Die Gründe dafür sind vielleicht politisch, vielleicht wirtschaftlich, darüber weiß ich zu wenig. Dieser Lieferengpass ist tatsächlich so real, dass die Uniklinik, in der ich gerade arbeite, kein Remifentanil mehr geliefert bekommt. Da kann die Pressestelle von GSK auch gerne behaupten, dass stimme nicht, aber unsere Apothekerin hat wie eine Löwin für mehr Remifentanil gekämpft – es ist im Moment nichts zu holen.

Was tun ohne Remifentanil?

Wir haben wohl noch Restbestände für einige Monate, denn die wurden in weiser Voraussicht bereits großzügig eingekauft, aber was kommt danach? Auch die verplombte und gesicherte Seekiste im Aufenthaltsraum der Apotheke, die von außen nicht bzw. nur durch Chipkarte und Codes zugänglich ist, enthält keine Raffinerie, sondern nur einen großzügigen, aber eben begrenzten Vorrat an Remifentanil.

Dieses Medikament ist ein Segen für die moderne Medizin, viele Anästhesisten haben damit Laufen gelernt und kennen zur Narkoseführung keine anderen Medikamente. Wir haben Assistenzärzte in unseren Reihen, die die komplette Narkose mit Remifentanil fahren und den Patienten so im Aufwachraum übergeben, dort erhält dieser dann als Ergänzung zum Beispiel Piritramid.
Schnell rein, schnell raus, ideal zum Beispiel beim ambulanten Operieren. 
Ich halte das für ein gutes Konzept aber es macht bequem. Es führt dazu, dass manche nur noch damit arbeiten können und keinen Plan B mehr in der Tasche haben. Wir verlieren komplexes Wissen über die individuelle Pharmakokinetik und Rezeptoraffinitäten von verschiedenen Schmerzmitteln zugunsten eines einzigen, vermeintlich idealen Schmerzmittels.  

Remifentanil ist der 450-PS-Sportwagen mit Hochleistungsbremsen und Einparkassistent. Alle andere Opioide sind entweder sehr viel schwächer motorisiert oder brauchen zum Bremsen ähnlich lange wie ein Öltanker. 

Welche Optionen haben wir noch?

Der 40-Tonner unter den Schmerzmitteln ist das Fentanyl. Gut etabliert auf deutschen OP-Autobahnen, sehr praktisch weil leistungsfähig, aber eben auch etwas träger in der Anfahrt, vor allem aber mit einem deutlich verlängerten Bremsweg. Da muss man vorausschauend fahren! Man muss mit dem Chirurgen kommunizieren, die OP kennen, den ungefähren Verlauf erahnen können und zeitig den Bremsvorgang einleiten können. Wenn man es also gewohnt ist, bei Tempo 200 auf die Bremse zu treten und 100 Meter später zum Stillstand zu kommen, dann ist Fentanyl eine große Umstellung.

Ich bin ein großer Fan des Fentanyls, ich habe damit Narkose gelernt. Mein damaliger Chef fand Remifentanil zu teuer. Außerdem wollte er, dass wir verschiedene Schmerzmittel kennenlernen. Alfentanil und Sufentanil zum Beispiel. Es gab verschiedene Indikationen für verschiedene Eingriffe.

Ich bekam nicht den Allround-Joker, sondern musste mir die Vor- und Nachteile der einzelnen Präparate aneignen. Das war oftmals mühsam und auch nicht immer von Erfolg gekrönt. Da stand ich auch schon mal mit einem Patienten eine Stunde lang in der Ausleitung, weil ich zu hoch gegriffen hatte und den Patienten nachbeatmen musste. Das ist soweit kein Drama und es entsteht dem Patienten daraus auch kein direkter Schaden, aber elegant ist eben anders. Passende Sprüche von den Kollegen gibt es natürlich ohne Aufpreis dazu.

Früh übt sich

Der Vorteil dieser Erfahrungen liegt aber auf der Hand: Heute kann ich Patienten, die von A nach B transportiert werden müssen, mit jedem Regime übernehmen, kenne die maximal mögliche Bandbreite schmerz- und schlafwirksamer Medikamente und auch deren Kombinationen. Das kann in Notfallsituationen von großem Vorteil sein.

Unsere Klinik hat jetzt ein 14-tägiges Fentanyl-Programm ausgerufen. Für einen Zeitraum von zwei Wochen soll Remifentanil nur noch nach Rücksprache mit dem Oberarzt eingesetzt werden, es gab zwei Pflichtfortbildungen zum Einsatz von alternativen Opioiden und man hofft, somit den Remifentanilverbrauch entsprechend noch weiter reduzieren zu können. Vielleicht ja sogar soweit, dass die Reserven solange ausreichen bis der Lieferengpass überwunden ist.

Und dann darf wieder mit 450 PS gerast und auf den Punkt gebremst werden.

 

Bildquelle: //www.flickr.com/photos/134477772@N02/24914218275/">Nemanja Pantelic, flickr