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Operieren - und ordentlich kassieren?

  • Eine umfassende Datenauswertung zeigt: Wer in Deutschland operiert wird und wer nicht, hängt auch vom Wohnort ab.
  • In manchen Regionen in Hessen und Bayern wohnen überdurchschnittlich viele Patienten, die am Rücken operiert wurden.
  • Gesundheitsexperten sehen diese regionalen Auffälligkeiten als Indiz für falsche Anreize im deutschen Gesundheitssystem.
Von Christian Endt und Felix Hütten

Karin V. leidet an Rückenschmerzen, ein Allerweltsproblem, wie es unzählige Menschen jeden Tag in Deutschland plagt. Siebenmal haben Ärzte ihren Rücken operiert, doch es wird nicht besser. Im Gegenteil: Heute ist sie zu 60 Prozent schwerbehindert, sie verbringt viele Stunden täglich im Bett.

Ein Gutachter hat ihren Fall untersucht und kommt zu dem Ergebnis, dass die vielen Operationen nicht zwingend notwendig waren. Die Eingriffe haben mehr geschadet als genutzt. Sie haben das Leid der Patientin nicht gelindert, sondern verschlimmert.

Den Fall von Karin V. zeigt der Film "Operieren und kassieren", der an diesem Montag um 22.45 Uhr in der ARD zu sehen ist. Es geht darin um regionale Auffälligkeiten von Operationen in Deutschland. Ein Team von Journalisten hat gemeinsam mit Computerexperten des Heidelberger Instituts für Theoretische Studien im Auftrag des WDR Daten von 130 Millionen Krankenhausaufenthalten analysiert und auf regionale Auffälligkeiten untersucht.

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Die Auswertung, die der Süddeutschen Zeitung vorliegt, zeigt: Wer in Deutschland operiert wird und wer nicht, hängt auch vom Wohnort ab. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch der "Faktencheck Rücken" der Bertelsmann-Stiftung, für den in einer parallelen Auswertung Auffälligkeiten in Klinikdaten aufgespürt wurden.

In Bayern hat sich die Zahl der Patienten mit Rückenschmerzen seit 2007 mehr als verdoppelt

So erhalten zum Beispiel erstaunlich viele Patienten, die in Osthessen leben, eine Spondylodese, also eine Versteifung von zwei oder mehr Wirbelkörpern. Diese Operation gehört generell zu den häufigsten Eingriffen in Deutschland. Doch in Osthessen wird es bemerkenswert: Drei der fünf Landkreise mit der größten Zahl an Spondylodese-Patienten liegen in dieser Region. Zwei weitere Schwerpunkte liegen in Oberfranken: im Landkreis Kulmbach sowie in der kreisfreien Stadt Hof in Bayern.

SZ-Grafik; Quelle: Statistisches Bundesamt/SZ

Die Auswertung der Daten zeigt: Die Wirbelsäule von Patienten aus dem Landkreis Fulda wurde im Jahr 2015 etwa 2,7-mal so häufig versteift wie im bundesweiten Mittelwert: Während in Deutschland durchschnittlich 89 solcher Operationen auf 100 000 Einwohner kommen, sind es in Fulda 239. Im benachbarten Landkreis Hersfeld-Rotenburg sind es 227, im Vogelsbergkreis 197. Seit 2009 haben diese Eingriffe an der Wirbelsäule deutschlandweit um 19 Prozent zugenommen. In Fulda hat sich die Zahl im gleichen Zeitraum sogar mehr als verdoppelt.

Auch weitere Eingriffe an der Wirbelsäule, etwa Bandscheiben-Operationen, gibt es in Osthessen weit häufiger als im Bundesdurchschnitt. Dies kann nicht damit erklärt werden, dass Patienten aus anderen Regionen nach Osthessen reisen, um sich dort von Spezialisten behandeln zu lassen, denn in der Statistik erfolgt die Zuordnung nach dem Wohnort des Patienten, nicht nach dem Standort der Klinik. Auch lässt sich die Abweichung nicht damit erklären, dass dort womöglich ältere Menschen leben als anderswo - die Statistiker haben solche demografischen Effekte bereits herausgerechnet.

Die Analyse des "Faktenchecks Rücken" zeigt außerdem, dass Patienten mit der generellen Diagnose "Rückenschmerzen" besonders häufig im Krankenhaus landen, insbesondere in Sachsen-Anhalt, Thüringen und Rheinland-Pfalz. In Bayern ist die Zahl der Patienten seit 2007 drastisch gestiegen. Dort wurden 2015 mehr als doppelt so viele Patienten mit der Diagnose Rückenschmerzen in einer Klinik aufgenommen wie noch acht Jahre zuvor.

In die Tiefe des deutschen Gesundheitssystems

Die Suche nach den Hintergründen zu diesen Zahlen führt tief hinein in das deutsche Gesundheitssystem. Schnell wird klar, dass es den einen Grund nicht geben kann. So ist es theoretisch möglich, dass beispielsweise in Osthessen besonders viele Menschen mit schweren Rückenproblemen leben, die einer Operation bedürfen. Isabella Erb-Herrmann, Vorstand der AOK Hessen, widerspricht dem allerdings im ARD-Interview: "Wir sehen nicht, dass die Versicherten in Osthessen kränker sind am Rücken als anderswo. Wir haben die Hypothese, dass dort nicht alle Operationen nötig sind."

Tatsächlich liegt die Häufigkeit der Diagnose Rückenschmerzen in Osthessen nicht weit vom deutschlandweiten Mittel entfernt. Erst bei der spezifischen Diagnose "Spondylolyse", also der Bildung eines Spalts im Wirbelbogen, die häufig mit einer Versteifung behandelt wird, treten die auffällig hohen Zahlen auf.

Der Alltag im Krankenhaus zeigt, dass besonders bei Beschwerden wie Rückenschmerzen die Entscheidung für oder gegen eine Operation manchmal knifflig ist - selbst für erfahrene Mediziner. "Manche Indikationen haben eben mehr Spielraum für ärztliche Entscheidungen. Und je größer dieser ist, desto mehr obliegt es eben auch den Ärzten, die Entscheidung zu treffen, ob jemand operiert wird oder nicht", sagt Reinhard Busse, Professor für Management im Gesundheitswesen an der TU Berlin.

Empfehlen manche Kliniken Operationen, weil sie einfach mehr Umsatz machen wollen?

Gesundheitsexperten bemängeln seit Jahren, dass es bei diesen Entscheidung nicht immer nur um das Wohl der Patienten geht - sondern auch um Geld. Der Vorwurf: Die sogenannten Fallpauschalen, mit denen Krankenkassen Operationen vergüten, führen zu falschen Anreizen. In Kliniken, die hohe Verluste einfahren, werde daher auch dann operiert, wenn es nicht unbedingt notwendig ist - alles nur, damit Geld in die Kasse kommt.

Der aktuelle ARD-Film zeigt Mediziner, die erstaunliche Fantasie entwickeln, um zusätzliche Operationen abrechnen zu können. So kommt es, dass Operationen, die sich eigentlich mit einem einzelnen Eingriff erledigen ließen, auf einige Tage aufgeteilt werden - was den Medizinern mehrere Tausend Euro zusätzlich einbringt. Für Patienten aber steigen die Risiken, jede Narkose, jede Wunde verlängert die Krankheitsgeschichte.

"Wir wissen nicht, was eine 'gute Zahl' an Eingriffen wäre"

Wird also in Deutschland zu oft operiert, zum Leid der Menschen? Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) warnt vor voreiligen Schlüssen: Es gebe zu wenig Versorgungsforschung, um die Ergebnisse ausführlich bewerten zu können, sagt Annette Busley, Bereichsleiterin Medizinische Versorgung des MDS. "Fakt ist: Wir wissen nicht, was eine 'gute Zahl' an Eingriffen wäre."

Aus Sicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sind regionale Auffälligkeiten kein Indiz für Missstände im Gesundheitssystem. Regionale Unterschiede könnten viele Ursachen haben, darunter unterschiedliche Grunderkrankungen der Patienten, unterschiedliche Lehrmeinungen der Ärzte, aber auch unterschiedliche Erfahrungen der Menschen vor Ort, sagt Joachim Odenbach, Pressesprecher der DKG. Er betont, dass sich Arzt und Patient in der Regel gemeinsam für oder gegen eine Operation entscheiden. Die Kliniken jedenfalls würden medizinisch begründete Leistungen nicht aus ökonomischen Gründen erbringen, sondern um erkrankte Patienten zu behandeln.

Stefan Huster, Professor für Gesundheitsrecht an der Ruhr-Universität Bochum, hingegen kritisiert, Ärzte würden an manchen Kliniken enormen Druck spüren, ausreichend oft zu operieren, um damit Gewinne einzufahren. Dahinter stecke eine strukturelle Schwäche einzelner Krankenhäuser, die starke Verluste machen - und dennoch weiter betrieben werden. Experten der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina in Halle, zu denen auch Huster zählt, haben deshalb bereits im vergangenen Herbst ein grundsätzliches Umdenken im deutschen Gesundheitssystem gefordert. Im Vergleich zum Ausland gebe es in Deutschland schlicht zu viele Kliniken, so die These eines Positionspapiers. Eine bessere und effizientere Versorgung wäre aus Sicht der Experten mit weniger Krankenhäusern möglich - etwa 330 Klinikzentren würden reichen. Der Rest, etwa 1300 allgemeine Kliniken, könnte dichtgemacht werden, zum Wohle aller.

Dies hätte zur Folge, dass in wenigen Häusern häufiger operiert würde. Damit stiegen die Erfahrung der Ärzte und somit auch die Qualität der Eingriffe. Alle wichtigen Geräte und Experten wären vor Ort, die Klinken also bestens ausgestattet und ausgelastet. In der Folge hätte der Kampf um Patienten ein Ende - und damit auch mögliche Operationen, die nicht unbedingt notwendig sind.

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Die Debatte, wie es grundsätzlich weitergeht in einem der besten Gesundheitssysteme der Welt, solle daher dringend geführt werden, sagt Stefan Huster. "Es ist schlicht der falsche Weg, immer mehr Geld ins System zu pumpen." Der Fehler liege in einem Wettbewerb, der nicht zum Ausscheiden von Krankenhäusern führe, sondern zum Ausquetschen der letzten Ressourcen. Deshalb müsse man sich als Gesellschaft ganz grundsätzlich überlegen, wie man sich die Krankenversorgung in der Zukunft vorstellt.