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Invasive Pilzinfektionen, etwa durch Candida albicans, sind für immungeschwächte Patienten eine ernstzunehmende Gesundheitsgefahr. Durch die Entdeckung sogenannter Vav-Proteine könnten Risikopatienten in Zukunft vorbeugend behandelt und Todesfälle verhindert werden.

Normalerweise schützt ein kompliziertes Sicherheitssystem den Körper nicht nur gegen Viren und Bakterien sondern auch gegen Pilze. Im Rahmen der angeborenen Immunantwort werden die unterschiedlichsten Pilzarten von Makrophagen, dendritischen Zellen und neutrophilen Granulozyten fast immer schnell identifiziert, attackiert und binnen weniger Stunden beseitigt.

Pilze tragen auf ihrer Zellwand bestimmte Strukturmerkmale, die die Immunzellen mithilfe spezieller Rezeptorproteine als körperfremd erkennen. Diese Interaktion setzt eine Signalkaskade in Gang, die die Immunzellen zur Produktion von Zytokinen und anderen Abwehrstoffen anregt.

Signalweg reguliert Pilzabwehr

Vor etwas mehr als zehn Jahren konnten Forscher um Jürgen Ruland, Direktor des Instituts für klinische Chemie und Pathobiochemie der Technischen Universität München, zum ersten Mal eine dieser für die Pilzbekämpfung wichtigen Signalkaskaden genauer charakterisieren. Dabei identifizierten sie das Protein Card9 als zentralen Bestandteil der Pilzabwehr. So leiden Menschen ohne funktionsfähiges Card9 massiv an Pilzinfektionen. „Nur wenn dieses Protein im Körper vorkommt, kann eine Immunreaktion ausgelöst werden, die dafür sorgt, dass die Pilzzellen zerstört werden“, sagt Ruland.

Auf welche Weise die Rezeptorproteine jedoch Card9 nach der Pilzerkennung aktivieren, blieb ungeklärt. Nun haben Ruland und sein Team weitere Mitspieler der Signalkaskade gefunden. Wie die Forscher in einem Artikel im Fachmagazin Cell Reports berichten, müssen die sogenannten Vav-Proteine aktiv werden, bevor Card9 seine Funktion überhaupt ausüben kann. Im menschlichen Körper kommen drei dieser Proteine vor – Vav1, Vav2 und Vav3. Sie sind an vielen zellulären Prozessen beteiligt, bei denen die Weiterleitung von Signalen eine wichtige Rolle spielt.

Genveränderte Mäuse sind anfälliger für Pilzinfektionen

Rulands Team kam den Vav-Proteinen auf die Spur, als es Immunzellen aus der Maus mit Pilzbestandteilen vermischte und anschließend mithilfe biochemischer Methoden alle Proteine isolierte, die von den für die Pilzerkennung zuständigen Rezeptorproteine direkt aktiviert wurden. Anschließend untersuchten die Forscher bei Mäusen, wie diese auf eine Infektion mit dem bei Menschen häufig vorkommenden Hefepilz Candida albicans reagieren.

Für ihre Experimente verwendeten Ruland und seine Mitarbeiter gentechnisch veränderte Tiere, die jeweils eines oder mehrere der Vav-Proteine nicht mehr produzieren konnten. Nachdem die Forscher die Tiere mit dem Hefepilz infiziert hatten, zeigte sich, dass die genveränderten Mäuse weniger Abwehrstoffe als normale Mäuse herstellten und sich in ihren Nieren die Erreger angesiedelt hatten.

© J. Ruland
Nierengewebeschnitte von normalen Mäusen (li.) und genveränderten Mäusen (Mitte). In der Vergrößerung (re.) sind die fadenförmigen Hefepilze gut zu erkennen. © J. Ruland

Die Veränderungen waren umso ausgeprägter je mehr der einzelnen Vav-Proteine ausgefallen waren. „Wenn man Vav1 oder Vav2 ausschaltet, können die anderen beiden diesen Ausfall kompensieren. Fällt Vav3 aus, gelingt das nicht ganz so gut“, erklärt Ruland. „Funktioniert jedoch keines der drei Proteine mehr, dann ist die Abwehrschwäche massiv und die Tiere sterben nach wenigen Tagen, wenn sie sich mit einem Pilz infizieren.“ Wie die Vav-Proteine mit Card9 im Detail interagieren, konnten er und seine Mitarbeiter allerdings in dieser Studie nicht klären.

Dass die Vav-Proteine für die angeborene Immunantwort gegen Pilzinfektionen auch bei Menschen wichtig sind, konnte Rulands Team in Kooperation mit Mihai Netea von der Radboud Universität in Nimwegen anhand von Patientendaten zeigen: Bei 227 Menschen, die an einer Infektion mit Candida-Hefepilzen erkrankt waren, war im Vergleich zu 176 nichterkrankten Menschen eine bestimmte Genvariante überproportional häufig vertreten. Diese sorgt dafür, dass Vav3 in einer leicht veränderten Form auftritt. „Auch bei Menschen scheint Vav3 wichtiger für die Pilzabwehr zu sein als die beiden anderen Mitglieder der Vav-Proteinfamilie“, sagt Ruland.

Prophylaktische Behandlung bestimmter Patienten

Er kann sich vorstellen, dass das Wissen über solche Varianten die Diagnostik von Risikopatienten verbessern könnte: „Immungeschwächte Patienten, die solche Veränderungen tragen, könnten engmaschiger beobachtet werden oder in bestimmten Situationen prophylaktisch antifungale Medikamente erhalten, um Pilzinfektionen zu verhindern.“

Als nächsten Schritt möchte Ruland noch genauer die Mechanismen des Card9-abhängigen Signalwegs und anderer ähnlicher Signalwege erforschen: „Viele Hinweise deuten darauf hin, dass diese Signalwege nicht nur für die normale Abwehr wichtig sind, sondern auch bei entzündlichen Erkrankungen überaktiv sind und auch bei einigen Tumorarten.“

Andere Experten halten die neue Studie für einen erheblichen Fortschritt: „Dank der neuen Ergebnisse verstehen wir noch besser, wie das Immunsystem auf Pilzinfektionen reagiert“, sagt Oliver Kurzai, Leiter des Nationalen Referenzzentrums für Invasive Pilzinfektionen am Leibniz-Institut in Jena. „Es ist eine große Stärke der Studie, dass Ruland und sein Team nicht nur im Mausmodell sondern auch bei Patienten zeigen konnten, dass die Vav-Proteinen einen Einfluss auf die Pilzabwehr haben.“

Angriffspunkt für zielgerichtete Medikamente?

Kurzai findet ebenfalls, dass es sinnvoll ist, bestimmte Patientengruppen auf das Vorliegen von Vav-Varianten zu untersuchen, um sie gegebenenfalls vorbeugend zu behandeln. Seiner Ansicht nach eröffnen die neuen Erkenntnisse auch Möglichkeiten, um Substanzen zu entwickeln, mit deren Hilfe man eines Tages in diese Signalwege eingreifen und die Immunabwehr verstärken kann. „Pilze sind wichtige Sepsis-Erreger und verursachen viele Todesfälle. Neben einer besseren Diagnostik könnten auch zielgerichtete Medikamente dabei helfen, diese zu vermeiden“, so Kurzai.

Quelle:

Vav Proteins Are Key Regulators of Card9 Signaling for Innate Antifungal Immunity.
Susanne Roth et al., Cell Reports, doi: 10.1016/j.celrep.2016.11.018; 2017

Ceftazidim, Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon – da heißt es genau lesen und hinhören, um die Arzneimittel nicht zu verwechseln. Zu Missverständnissen kommt es immer wieder. Das kann schwere, teils tödliche Folgen haben. Die häufigsten Fehlerquellen im Überblick.

Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, wie sich ein Fehler bei der (Ab-)Gabe einschleichen kann. Der Arzt schreibt das richtige Medikament auf, der Apotheker gibt eines mit einem ähnlichen Namen mit. Der Arzt übermittelt den Namen seiner MFA mündlich, die ein ähnlich klingendes Präparat rezeptiert. Auch möglich, dass der Patient zwei ähnlich aussehende oder ähnliche klingende Arzneimittel im Haushalt hat und diese verwechselt.

Gut zehn Jahre ist es her, dass im Universitätskrankenhaus Eppendorf eine Pflegekraft einem fünf Monate alten Säugling Kaliumchlorid statt Glukose verabreicht hat. Die Namen klingen nicht ähnlich, aber die Infusionsflaschen mit ihrem grünen Etikett sehen fast aus wie Zwillinge. „Der Tod kam farblos“ war seinerzeit eine Titelzeile. In vielen Kliniken wurde eine vorbeugende Maßnahme ergriffen: Kaliumchloridlösung wird nun blau eingefärbt, um solche Verwechslungen zukünftig auszuschließen.

„Studien belegen regelmäßig, dass rund 80 Prozent der Gesamtzahl aller Fehler, die im Krankenhaus gemacht werden, auf Medikationsfehler zurückzuführen sind“, so Prof. Sebastian Harder, Vorsitzender der Arzneimittelkommission am Institut für Klinische Pharmakologie der Uniklinik Frankfurt. In diesem Zusammenhang veröffentlichte die ABDA eine Umfrage. Öffentliche Apotheken sowie Krankenhausapotheken sollten Angaben dazu machen, welche Arzneimittel-Verwechslungen am häufigsten passieren – es waren Mehrantworten möglich. Das Ergebnis: In öffentlichen Apotheken machten Lesefehler bei der Verordnung knapp 75 Prozent aus, gefolgt vom ähnlichen Aussehen der Packungen (Look-Alike) mit 60 Prozent und einem ähnlichen phonetischen Klang (Sound-Alike) mit knapp 42 Prozent. In Kliniken sind Look-Alikes mit 85 Prozent das größte Problem, im Ranking folgen Sound-Alikes (69 Prozent), manuelle Lagerortentnahmefehler (67 Prozent), Lesefehler liegen bei 60 Prozent.

Bei Verwechslungen liegt die Verantwortung allein beim Apotheker. Ihm kommt die volle Sorgfaltspflicht zu, der Patient hat keine Prüfpflicht, ob das Medikament das richtige ist. Ein Apotheker in Nordrhein-Westfalen gab anstatt eines Phosphatbinders einen Calciumantagonisten ab, die betagte Patientin starb. Der Apotheker wurde in erster Instanz zu 14 Monaten Haft auf Bewährung verurteilt. Das Landgericht Bielefeld korrigierte das Urteil und setzte stattdessen eine Geldstrafe in Höhe von 120 Tagessätzen à 60,00 Euro fest.

Kommunikationsfehler in der Praxis, der Apotheke oder zwischen Arzt und Apotheker bilden nur die iatrogene Seite der Fehlerquellen ab. Die weitere „human error“-Gefahr geht vom Patienten selber aus. Wenn Zäpfchen schäumend gelutscht, Tabletten eingeführt und Inhalator-Kapseln geschluckt werden, ist das kein Apothekencartoon, sondern gelebte Realität. Es folgen klassische Beispiele für Fehlanwendungen sowie wichtige Hinweise, die Experten an Patienten weitergeben sollten.

Das kann ins Auge gehen

Besonders Augentropfen werden häufig falsch oder nicht effizient genug angewendet, warnt die ABDA in einer Pressemitteilung. „Kaum ein Patient berücksichtigt, dass Augentropfen besser wirken, wenn das Lid nach dem Eintropfen für kurze Zeit geschlossen wird“, heißt es in der Mitteilung. Bei einigen Augentropfen erfolgt die Zubereitung der gebrauchsfertigen Lösung vor der Anwendung. Die Apotheke sollte den nicht selten sehschwachen Patienten in diesen Fällen anbieten, die Lösung zuzubereiten. Das Zubereitungsdatum muss auf der Augentropfflasche vermerkt werden.

Eine Sonderstellung nimmt ein 2-Kammersystem mit den Wirkstoffen Timolol und Pilocarpin ein. Dieses darf nur in der Apotheke oder der Arztpraxis, nicht vom Patienten selbst zubereitet werden. Bei falscher Handhabung besteht die Möglichkeit, dass ausschließlich das Verdünnungsmittel aus der Flasche herausgedrückt wird.

Mydriatika führen durch ihre pupillenerweiternde Wirkung und Augensalben sowie ölige Augentropfen durch ihre viskose Konsistenz zu Sehbehinderungen. Bei der Abgabe ist es sinnvoll, den Patienten darauf hinzuweisen (Cave: Autofahrer). Augenspülungen aus Drogenzubereitungen (Kamille, Augentrost u.a.) sind obsolet. Der unsterile Aufguss enthält einen hohen Anteil an Schwebstoffen, der im Auge zu Reizungen führen kann.

Lange Wimpern als Nebenwirkung

Augentropfen gegen erhöhten Augeninnendruck mit Prostaglandinanaloga wie Lantanoprost können das Wimpernwachstum dramatisch anregen und die Irisfarbe verändern, das lässt sich auch nicht vermeiden. Sie färben die Haut um das Auge aber auch dunkel und verleihen dem Patienten ein „waschbärähnliches“ Erscheinungsbild. Diese Nebenwirkung kann verhindert werden, wenn der Patient die betroffenen Partien nach der Anwendung gründlich reinigt. Darauf sollten Augenarzt und Apotheker den Patienten hinweisen.

Aerosole – saugen, ziehen, inhalieren

Eine effiziente Wirkung von pulmonal applizierten Wirkstoffen ist nur dann ausreichend gewährleistet, wenn der Patient das Inhalationssystem hinreichend beherrscht. Der Erklärungsbedarf und die Anforderung an das Apothekenpersonal sind hoch. Ständig kommen neue Fabrikate auf den Markt, mit denen sich Patient und Apotheke gleichermaßen auseinandersetzen müssen. Mit dem improvisierten Informationsversuch „Jetzt lesen wir gemeinsam erst mal den Beipackzettel“ wird man bei einigen Systemen sich und den Kunden frustrieren.

Neben der technischen Anwendung der Geräte spielt die richtige Inhalationstechnik eine entscheidende Rolle, damit der Wirkstoff dort ankommt, wo er soll. Bei kortikoidhaltigen Aerosolen zur Asthmatherapie sollte man den Patienten darauf hinweisen, die Mundhöhle nach jeder Anwendung auszuspülen, um systemische Wirkungen und lokale Mykosen zu verhindern. Werden Bronchospasmolytika und Kortikoide gemeinsam als Spray verordnet, muss der Patient zuerst das bronchialerweiternde Aerosol und danach das Kortisonpräparat anwenden. Hierdurch wird eine ausreichende pulmonale Deponierung gewährleistet.

Kein Zähneputzen nach Betamimetika

Nahezu alle gebräuchlichen Pulverinhalte wie Salbutamol u.a. haben einen niedrigeren pH-Wert als entsprechende Aerosolzubereitungen. Außerdem enthalten eine Reihe dieser Pulverinhalte Laktose. Bei längerer Verweildauer dieser Medikamente im Oropharynx kann in Verbindung mit reduziertem Speichelfluss daraus eine erhöhte Kariesgefährdung resultieren. Nach der Anwendung soll der Patient seinen Mund spülen, aber sich NICHT die Zähne putzen. Der durch Säure angelöste Zahnschmelz würde dann abgetragen werden.

Beim Inhalieren ist das Überstrecken des Halses besonders wichtig. Die festen Partikel verlassen das Device mit hoher Geschwindigkeit und prallen gegen die Rachenhinterwand. Nur wenn der Patient beim Inhalieren nach oben schaut, kann der Wirkstoff in ausreichender Menge in die Atemwege gelangen.

Nach einer Studie von van der Palen et al. wenden bis zu 43 Prozent der Anwender von Kapselinhalatoren diese falsch an. Besonders wichtig ist hier die eigentliche Inhalation. Während bei der Inhalation via Dosieraerosol langsam und tief eingeatmet werden soll, ist für eine gute Deposition des Inhalates bei Inhalation via Trockenpulverinhalator zur Desagglomeration des frei gesetzten „Pulverklumpens“ erforderlich, kräftig, schnell und tief einzuatmen.

Nicht alle Beipackzettel oder Fachinformationen geben diese Inhalte korrekt wieder. Sie berufen sich auf die Vorgaben der EMEA, diese sind jedoch Vorschläge und nicht verbindlich. So wird beispielsweise im Beipackzettel vom Handihaler ® geraten, langsam und tief einzuatmen, nach Empfehlungen der Atemwegsliga muss dies aber kräftig und schnell erfolgen. Die Deutsche Atemwegsliga hat Anwendungsvideos auf ihrer Homepage veröffentlicht, wo verständlich und patientenorientiert die korrekte Anwendung aller Devices erklärt wird.

SL-Tabletten: Auf keinen Fall mörsern!

Selbst bei so „simplen“ Arzneiformen können zahlreiche Fehler die Wirksamkeit einer Arzneitherapie gefährden. Testen Sie sich selbst: Wofür steht beim Calciumantagonisten Adalat SL ® das „SL“? Sublingual? Falsch. Die Tabletten dürfen nicht buccal oder sublingual appliziert werden. Die gut wasserlösliche Hülle der Zweiphasen-Manteltablette enthält den Arzneistoff nicht in kristalliner, sondern in molekulardisperser Verteilung; im Magen entfällt daher der Auflösungsprozess für Nifedipin.

Der Wirkstoff kommt schnell zur Wirkung. Der Kapselkern löst sich langsam auf und besteht aus kristallinem Wirkstoff. „SL“ ist das Akronym für schnell und langsam. Bei Nifedipin lauern noch weitere Fehler. Eine Indikation ist die stabile Angina Pectoris, keinesfalls aber die instabile Angina Pectoris im Sinne eines STEMI. Seit langer Zeit ist bekannt, dass Nifedipin die Mortalitätsrate beim Infarkt steigern kann, da es das Blut im Herzen umverteilt und größere Areale ischämisch werden. Und noch eine Fehlerquelle lauert bei Calciumantagonisten vom Nifedipintyp: Mit Grapefruit(saft) eingenommen, kann der Wirkstoffspiegel erheblich ansteigen.

Jede Tablette ist anders

Vor der Einnahme von Tabletten müssen je nach Zusammenstellung unterschiedliche Punkte berücksichtigt werden:

  • Schmelz- und Sublingualtabletten: Sie sind feuchtigkeitslabil und müssen sofort nach dem Ausblistern eingenommen werden.
  • Dragées: Aufgrund des dicken Zuckerüberzugs sind sie schlecht teilbar.
  • Filmtabletten mit einem magensaftresistenten Überzug: Eine Teilung führt zur Unterbrechung der Schutzschicht, so dass der Wirkstoff durch den Magensaft zerstört werden kann.
  • Filmtabletten mit einem Retardüberzug: Durch eine Teilung verändert sich die Pharmakokinetik; der Wirkstoff flutet schneller an und die Wirkdauer ist deutlich verkürzt.

Ob orale Zubereitungsformen geteilt, gelöst, gemörsert oder über eine Sonde gegeben werden können, ist nicht selten eine wichtige Fragestellung in der Klinik oder in Heimen. Eine gute Informationsquelle ist beispielsweise die Website: www.pharmatrix.de.

Auch die brandaktuelle Arbeitshilfe der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung gibt Rat. Die Arbeitshilfe warnt: „Arzneimittel sind ohne entsprechende Hintergrundinformationen nicht über die Sonde zu applizieren.“

Hartgelatinekapseln, Suspendierung, Magenschutz

Hartgelatinekapseln, die mit magensaftresistenten Pellets gefüllt sind, können in der Regel geöffnet und die Pellets über Sonde gegeben werden. Die Tücke steckt jedoch im Detail, weil es wichtig ist, wo die Sonde endet. Bei einer im Magen endenden PEG- oder nasogastralen Sonde dürfen die Pellets auf keinen Fall gemörsert werden. Eine Suspendierung – keine Lösung! – in Wasser ist teilweise möglich. Die Suspension muss zügig über die Sonde gegeben werden. Bei einer längeren Standzeit kann es zu einer Quellung der Pellets kommen, die die Sonde verstopfen. Eine PEJ- oder nasointestinale Sonde endet im Darm. Magensaftresistente Tabletten, Dragees oder Pellets dürfen gemörsert werden. Da der Wirkstoff direkt in den Darm gelangt, ist kein Magenschutz mehr nötig.

Tödliche Fehlerquellen: TTS

Die Euphorie, die diese Arzneiform noch vor gar nicht langer Zeit ausgelöst hat, ist durch ernüchternde Realität abgelöst worden. So anwenderfreundlich „nicht 3 x täglich schlucken, sondern 1 x täglich kleben“ auch klingt, sind nur wenige Arzneistoffe als TTS (Transdermale Therapeutische Systeme) verfügbar. Nur wenige Stoffe erfüllen die Anforderungen, um überhaupt die Haut penetrieren zu können.

TTS können ansatzweise als intelligente Arzneiformen bezeichnet werden, da sie die Arzneistoffabgabe selber steuern. Die Freigaberate ist immer kleiner als die Permeationsrate durch die Haut. Die Permeation wird durch Steigerung der (Haut-)Temperatur und Hydratisierung der Hornschicht erhöht. Beim Matrixprinzip liegt der Arzneistoff als Lösung, Feststoff oder homogene Dispersion vor. Für dieses System spricht, dass es durch die matrixgesteuerte Freisetzung nie zu einer Spontanentleerung kommen kann.

In einer Studie von Lampert et al. der Universität Heidelberg weisen die Autoren darauf hin, dass jeder Schritt im TTS-Anwendungsprozess fehleranfällig ist. Wegen der hohen Potenz der applizierten Wirkstoffe (beispielsweise Buprenorphin, Clonidin, Fentanyl, Glyceroltrinitrat, Nikotin, Rivastigmin oder Scopolamin) ergaben sich meist schwerwiegende Folgen, teilweise sogar tödliche. Mögliche Fehlerquellen waren das Zerschneiden des TTS oder das Aufkleben eines TTS, ohne das alte zu entfernen. Besonders riskant sind Wärmequellen wie Heizdecke, Solarium, MRT oder Wärmflaschen. Fentanyl-TTS sind mit Wirkstoff für bis zu sieben Tagen beladen, bei einer Temperatursteigerung wird wesentlich mehr Wirkstoff abgegeben und es droht eine Atemdepression.

Das Fachmedium Apotheke adhoc empfiehlt Patienten, auf eine kindersichere Entsorgung zu achten. Es empfiehlt sich, das Pflaster in der Mitte nach innen zu falten und die Klebefläche aufeinander zu kleben. Viele TTS sind transparent und schlecht zu erkennen. Es haben sich zahlreiche Todesfälle bei Kindern ereignet, bei denen die Pflaster akzidentell übertragen wurden. Der EMA-Ausschuss für Risikobewertung hat festgestellt, dass die unzureichende Sichtbarkeit des Pflasters zu der versehentlichen Übertragung beigetragen haben könnte. Daher hat der Ausschuss empfohlen, die Optik der Pflaster zu verbessern.

Auf der Homepage der Firma LTS ist die richtige Anwendung von TTS patientenfreundlich erklärt. Für alle, die sich ausführlicher informieren möchten, kann das Fachbuch von Apotheker Dr. Wolfgang Kircher „Arzneiformen richtig anwenden“ empfohlen werden. Auf knapp 500 Seiten wird die richtige Applikation aller Arzneiformen anschaulich und sehr ausführlich erklärt. Wussten Sie beispielsweise, dass Zäpfchen mit der stumpfen Seite voran eingeführt werden sollten, weil sie dann weniger leicht in die falsche Richtung abdriften?

Remifentanil ist der Sportwagen unter den Narkosemitteln, der Allrounder, mit dem fast jeder Arzt klarkommt. Ausgerechnet dieses Wundermittel ist bald nicht mehr lieferbar. Jetzt heißt es: andere Narkosemittel kennenlernen. Es ist Zeit, die ewige Angst vor Fentnyl abzulegen.

„Deutschlands Ärzten geht das Betäubungsmittel für Operationen aus. In manchen OP-Zentren kann nach F.A.Z.-Informationen nur noch zwei Wochen lang operiert werden.“ So dramatisch beschrieb die Frankfurter Allgemeine Zeitung den Lieferengpass von Remifentanil im April. Die zwei Wochen sind nun rum, zumindest in meiner Klinik kann aber immer noch operiert werden.

An der völlig übertriebenen Darstellungsweise der F.A.Z. ist aber schon etwas Wahres dran. Denn Remifentanil ist für Anästhesisten das Narkosemittel. Es kann viel und ist vor allem sehr gut verträglich. Es gibt aber viele andere Wege, eine erfolgreiche Narkose durchzuführen. Es gibt also eigentlich keinen Grund, eine OP wegen eines Engpasses eines einzigen – wenn auch sehr guten – Spezialschmerzmittels wie Remifentanil zu verschieben. Allerdings fühlen sich viele Änästhesisten mit anderen Narkosemittel sehr unsicher.

Moderne Narkose: ein langer Weg

Wenn man die Geschichte der modernen Anästhesie betrachtet, würde man vielleicht mit den abenteuerlichen Lachgasdemonstrationen in den 1840er Jahren eintsteigen. Aber bereits 1846 gelang die erste klinische Narkose mit Äther. Für damalige Verhältnisse wahnsinnig modern. Leider kam es immer wieder zu Zwischenfällen, nicht selten sogar mit tödlichem Ausgang. Die Zusammenhänge zwischen Nüchternheit, Narkosetiefe, Schmerzfreiheit und Kreislaufdepression wurden erst nach und nach erforscht, ein wirklich zähes trial and error. 

Einige der heute noch tätigen Anästhesisten erinnern sich noch gut an die Einführung des EKGs zur Ableitung der Herzaktivität. Das war eine Sensation damals, ein großer Schritt in Richtung Patientensicherheit. Trotzdem war Anästhesie auch in den 80er Jahren in weiten Teilen noch ein großes Abenteuer. Moderne Medikamente brachten den entscheidenden Durchbruch, darunter 2,6-Diisopropylphenol, auch als Propofol bekannt. Richtig angewendet ein absolut sicheres und wirklich elegantes Medikament, das sogar schöne Träume macht.

Schlafen ist leicht, die Herausforderung sind die Schmerzen

Die Krux an einer Narkose ist bis heute aber folgende: Mittel, die einen in den Schlafmodus versetzen, gibt es viele. Nur reicht das für eine Narkose nicht, es braucht auch ein Mittelchen, um den Schmerz wegzuzaubern. Früher waren das die Opiumtinkturen, später dann halbsynthetisch hergestellte Substanzen wie das Morphin und später dann teils hochspezialisierte High-Tech-Produkte die eine ähnliche oder teilweise vielfach stärkere Wirkung als Morphin selbst aufweisen.

Das ideale Schmerzmittel sollte komplett schmerzfrei machen und dabei keine Nebenwirkungen wie Atemdepression, Kreislaufdepression oder Übelkeit haben. Bis heute ist der Wunsch nach einem solchen Mittel aber unerfüllt geblieben, mit Remifentanil ist man allerdings schon sehr nah dran, zumindest wenn man versucht, ein perfektes Analgetikum für Operationen zu finden. 
Es wirkt sehr stark solange man es gibt, man muss es aber kontinuierlich über eine Spritzenpumpe applizieren. Sobald das Medikament nicht mehr läuft, ist die Wirkung in etwa drei bis vier Minuten später komplett weg. Wie ein Lichtschalter, on, off, ganz, einfach.  

Es versteht sich von selbst, dass wir während der OP sehr starke Analgetika benötigen. Hat der Chirurg dann aber sein Tagwerk beendet, fällt die Hauptschmerzquelle plötzlich weg. Es wurde also beispielsweise der gebrochene Knochen reponiert, Knochenhaut abgeraspelt, Löcher in den Knochen gebohrt, Platten angeschraubt. Dann kommt ein Verband drauf und die Extremität wird geschient und ruhig gestellt.

Nach der OP ist selbstständiges Atmen von Vorteil

Wundschmerz bleibt sicher noch, aber der Hauptreiz ist weg und das ziemlich plötzlich. Wenn das superstarke Schmerzmittel jetzt noch sehr lange nachwirkt, hat unser Patient zwar keine Schmerzen, die hätte er mit einem etwas schwächeren Schmerzmittel aber auch nicht, er kann dafür aber auch nicht selbstständig atmen. Denn eine der Hauptnebenwirkungen von Opioiden und Opiaten besteht darin, dass unser Atemzentrum komplett blockiert. Das sonst selbstverständliche Atmen wird uns nach Injektion von ein wenig Opioiden komplett egal.

Und weil der Narkosearzt am selben Tag ja noch ein paar mehr Patienten als nur den einen betäuben möchte, freut er sich, wenn der Patient nach der OP zackig wach wird. Am besten schmerzfrei. Das geht sehr gut, indem man bereits vielfach erwähntes Remifentanil - in Kombination mit anderen Schmerzmitteln - einsetzt.

Remifentanil: Der All-Rounder

Reminfentanil ist der Allrounder-Supersportler unter den Schmerzmitteln. Es ist sehr schnell da, wirkt superstark, fast 200 Mal so stark wie Morphin, und wird sogar unabhängig von Vattis schwacher Leber- und Nierenfunktion abgebaut. Man muss es kontinuierlich spritzen, weil die Wirkung nach Beendigung der Injektion innerhalb von maximal sechs Minuten komplett aufgehoben ist. Wenn man jetzt gegen OP-Ende ein schwächeres Opioid spritzt, bekommt man also den Patienten schnell wach, der Patient wird ausreichend atmen und schmerzen wird er auch nicht haben.

So weit, so gut. Aber: Jetzt ist dieser Spezialist auf einmal nicht mehr da. Es gibt zwar noch Restbestände, aber der einzige Hersteller, nämlich GlaxoSmithKline, hat einen Lieferengpass. Die Gründe dafür sind vielleicht politisch, vielleicht wirtschaftlich, darüber weiß ich zu wenig. Dieser Lieferengpass ist tatsächlich so real, dass die Uniklinik, in der ich gerade arbeite, kein Remifentanil mehr geliefert bekommt. Da kann die Pressestelle von GSK auch gerne behaupten, dass stimme nicht, aber unsere Apothekerin hat wie eine Löwin für mehr Remifentanil gekämpft – es ist im Moment nichts zu holen.

Was tun ohne Remifentanil?

Wir haben wohl noch Restbestände für einige Monate, denn die wurden in weiser Voraussicht bereits großzügig eingekauft, aber was kommt danach? Auch die verplombte und gesicherte Seekiste im Aufenthaltsraum der Apotheke, die von außen nicht bzw. nur durch Chipkarte und Codes zugänglich ist, enthält keine Raffinerie, sondern nur einen großzügigen, aber eben begrenzten Vorrat an Remifentanil.

Dieses Medikament ist ein Segen für die moderne Medizin, viele Anästhesisten haben damit Laufen gelernt und kennen zur Narkoseführung keine anderen Medikamente. Wir haben Assistenzärzte in unseren Reihen, die die komplette Narkose mit Remifentanil fahren und den Patienten so im Aufwachraum übergeben, dort erhält dieser dann als Ergänzung zum Beispiel Piritramid.
Schnell rein, schnell raus, ideal zum Beispiel beim ambulanten Operieren. 
Ich halte das für ein gutes Konzept aber es macht bequem. Es führt dazu, dass manche nur noch damit arbeiten können und keinen Plan B mehr in der Tasche haben. Wir verlieren komplexes Wissen über die individuelle Pharmakokinetik und Rezeptoraffinitäten von verschiedenen Schmerzmitteln zugunsten eines einzigen, vermeintlich idealen Schmerzmittels.  

Remifentanil ist der 450-PS-Sportwagen mit Hochleistungsbremsen und Einparkassistent. Alle andere Opioide sind entweder sehr viel schwächer motorisiert oder brauchen zum Bremsen ähnlich lange wie ein Öltanker. 

Welche Optionen haben wir noch?

Der 40-Tonner unter den Schmerzmitteln ist das Fentanyl. Gut etabliert auf deutschen OP-Autobahnen, sehr praktisch weil leistungsfähig, aber eben auch etwas träger in der Anfahrt, vor allem aber mit einem deutlich verlängerten Bremsweg. Da muss man vorausschauend fahren! Man muss mit dem Chirurgen kommunizieren, die OP kennen, den ungefähren Verlauf erahnen können und zeitig den Bremsvorgang einleiten können. Wenn man es also gewohnt ist, bei Tempo 200 auf die Bremse zu treten und 100 Meter später zum Stillstand zu kommen, dann ist Fentanyl eine große Umstellung.

Ich bin ein großer Fan des Fentanyls, ich habe damit Narkose gelernt. Mein damaliger Chef fand Remifentanil zu teuer. Außerdem wollte er, dass wir verschiedene Schmerzmittel kennenlernen. Alfentanil und Sufentanil zum Beispiel. Es gab verschiedene Indikationen für verschiedene Eingriffe.

Ich bekam nicht den Allround-Joker, sondern musste mir die Vor- und Nachteile der einzelnen Präparate aneignen. Das war oftmals mühsam und auch nicht immer von Erfolg gekrönt. Da stand ich auch schon mal mit einem Patienten eine Stunde lang in der Ausleitung, weil ich zu hoch gegriffen hatte und den Patienten nachbeatmen musste. Das ist soweit kein Drama und es entsteht dem Patienten daraus auch kein direkter Schaden, aber elegant ist eben anders. Passende Sprüche von den Kollegen gibt es natürlich ohne Aufpreis dazu.

Früh übt sich

Der Vorteil dieser Erfahrungen liegt aber auf der Hand: Heute kann ich Patienten, die von A nach B transportiert werden müssen, mit jedem Regime übernehmen, kenne die maximal mögliche Bandbreite schmerz- und schlafwirksamer Medikamente und auch deren Kombinationen. Das kann in Notfallsituationen von großem Vorteil sein.

Unsere Klinik hat jetzt ein 14-tägiges Fentanyl-Programm ausgerufen. Für einen Zeitraum von zwei Wochen soll Remifentanil nur noch nach Rücksprache mit dem Oberarzt eingesetzt werden, es gab zwei Pflichtfortbildungen zum Einsatz von alternativen Opioiden und man hofft, somit den Remifentanilverbrauch entsprechend noch weiter reduzieren zu können. Vielleicht ja sogar soweit, dass die Reserven solange ausreichen bis der Lieferengpass überwunden ist.

Und dann darf wieder mit 450 PS gerast und auf den Punkt gebremst werden.

 

Bildquelle: //www.flickr.com/photos/134477772@N02/24914218275/">Nemanja Pantelic, flickr

Patienten mit einer Herzinsuffizienz sollen zur Leistungssteigerung körperliches Training absolvieren. Sportmediziner fanden nun heraus, dass nicht die Trainingsform entscheidend ist, sondern ob die Patienten dabei qualifiziert betreut wurden.

Die Herzinsuffizienz zählt in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen. Als Folge dieser Erkrankung ist das Herz nicht mehr in der Lage, den Körper ausreichend mit Blut und Sauerstoff zu versorgen. Obwohl sich die Lebenserwartung von Herzinsuffizienz-Patienten in den vergangenen Jahren verbessert hat, verstirbt dennoch etwa die Hälfte innerhalb von vier Jahren nach der Diagnose. Bei der Behandlung der Herzmuskelschwäche stand lange Zeit die medikamentöse Therapie ganz klar im Vordergrund. Doch in den vergangenen Jahrzehnten hat ein langsames Umdenken eingesetzt.

Immer mehr Ärzte sehen im körperlichen Training eine Möglichkeit, den Herzmuskel zusätzlich zu stärken. „Medikamente sind die absolute Basis der Behandlung, darauf kann man nicht verzichten, aber körperliches Training macht die Patienten belastbarer und reduziert die Zahl weiterer Krankenhausaufenthalte“, sagt Martin Halle, ärztlicher Direktor des Zentrums für Prävention und Sportmedizin an der Technischen Universität München. „Das körperliche Training stärkt das Herz durch eine verbesserte Herzmuskelfunktion. Die Blutgefäße erweitern sich und es bilden sich zudem neue Blutgefäße.“

Nun haben er und ein internationales Team im Rahmen einer größeren klinischen Studie untersucht, wie sich unterschiedliche Formen von körperlichem Training auf das geschädigte Herz von Patienten mit einer Herzinsuffizienz auswirken. Wie die Forscher in einem Artikel im Fachmagazin Circulation mitteilen, konnten Patienten mit einem moderaten Ausdauertraining die gleichen Verbesserungen ihrer Herzleistung erzielen wie mit einem Intervalltraining bei hoher Intensität. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu einer früheren Studie mit kleiner Teilnehmerzahl, die eine Überlegenheit des Intervalltrainings gezeigt hatte. An der aktuellen Studie nahmen 261 Probanden an neun Kliniken in Europa teil. Die Studienteilnehmer litten alle an einer Herzmuskelschwäche mit mittelschwerer bis schwerer Symptomatik und wurden in drei Gruppen eingeteilt.

Überwachtes Training nur in den ersten zwölf Wochen

Die erste Gruppe trainierte alleine zu Hause und besuchte alle drei Wochen ein Fitnesszentrum, um dort moderat zu trainieren. Die zweite und die dritte Gruppe trainierte dreimal pro Woche unter Überwachung in einem Fitnesszentrum. Von diesen beiden Gruppen trainierte dabei wiederum die eine Gruppe auf moderate Weise mit 60 bis 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz, die andere Gruppe intensiv im Rahmen eines Intervalltrainings mit 90 bis 95 Prozent der maximalen Herzfrequenz. Alle Probanden führten ihr jeweiliges Trainingsprogramm zunächst über zwölf Wochen durch und erhielten dann von den Medizinern um Halle die Empfehlung, das Training in den folgenden 40 Wochen fortzuführen, ohne in diesem Zeitraum überwacht zu werden. 202 von 261 Patienten absolvierten die kompletten 52 Wochen, die anderen Patienten schieden aus verschiedenen Gründen vorzeitig aus der Studie aus.

Training verbessert Sauerstoffaufnahme

Zu Beginn der Studie, nach 12 und nach 52 Wochen, maßen die Mediziner bei allen Probanden Größe und Pumpleistung der linken Herzkammer sowie die maximale Sauerstoffaufnahmekapazität. Patienten, die an einem überwachten Training teilnahmen, egal, ob moderat oder intensiv, waren nach zwölf Wochen leistungsfähiger als diejenigen, die alleine trainierten. „Wir konnten bei diesen Patienten eine Verkleinerung der linken Herzkammer und damit eine Verbesserung der Pumpfunktion beobachten“, sagt Halle. „Sowohl die maximale Sauerstoffaufnahmekapazität als auch ihre allgemeine körperliche Verfassung verbesserten sich ebenfalls.“ Er und die anderen Mediziner konnten zu ihrer Überraschung jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen einem Intervalltraining bei hoher Intensität und einem Ausdauertraining bei moderater Intensität feststellen. Warum das so ist, kann Halle momentan noch nicht erklären, da gesunde Menschen mit einem Intervalltraining größere Effekte erzielen als mit einem moderaten Ausdauertraining.

Trainingsbereitschaft der Patienten verringert sich

Die Anzahl von ernsten Zwischenfällen war bei den Patienten, die mit hoher Intensität trainierten, höher als bei den Patienten, die moderat trainierten. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Um diesen Aspekt mit einer genügend großen statistischen Aussagekraft zu beurteilen, werden deshalb Studien mit einer noch größeren Patientenzahl benötigt. Solange die Frage, ob Intervalltraining mit hoher Intensität genauso sicher ist, nicht eindeutig beantworten werden kann, empfiehlt Halle Herzinsuffizienz-Patienten ein moderates Ausdauertraining.

Am besten sollten die Patienten dabei unter Betreuung durch ausgebildete Fachkräfte trainieren. Im Rahmen der Studie zeigte sich nach 52 Wochen, dass die Patienten aus den beiden anfangs überwachten Gruppen ihre im Vergleich zu den alleine trainierenden Patienten erzielten Leistungsverbesserungen nicht aufrecht halten konnten. Halle hofft, dass die Ergebnisse der aktuellen Studie dazu beitragen, dass mehr Patienten mit einer Herzmuskelschwäche als bisher mit einem körperlichen Training beginnen. Er schätzt, dass sich momentan maximal 20 Prozent dieser Patienten in Deutschland sportlich betätigen.

Patienten haben Wahl zwischen verschiedenen Trainingsformen

Andere Experten bewerten die Untersuchung von Halle und seinen Kollegen positiv: „Die Studie ist methodisch gut gemacht und die Ergebnisse ergeben Sinn“, sagt Josef Niebauer, Leiter des Instituts für präventive und rehabilitative Sportmedizin des Universitätsklinikum Salzburg. Warum das Intervalltraining nicht besser abschneidet als das moderate Ausdauertraining, dafür hat Niebauer eine einfache Erklärung: „Herzinsuffizienz-Patienten sind krank und limitiert, die werden durch körperliches Training ihre Leistungsfähigkeit verbessern, fast egal, was sie tun.“ Das, so der Sportmediziner, sage letztendlich die Studie aus, und das sei auch eine gute Botschaft für alle Patienten, die, wenn sie wollten, vielfältig trainieren könnten und sich nicht auf eine bestimmte Trainingsform beschränken müssten.

Präventionszentren fehlen

Nach Ansicht von Niebauer zeigt die Studie aber auch ganz klar, dass es nicht damit getan ist, die Patienten für kurze Zeit unter Aufsicht trainieren zu lassen und diese dann sich selbst zu überlassen. Hier sieht er einen grundsätzlichen Fehler im deutschen Gesundheitssystem: „Bei einer medikamentösen Therapie kontrolliert der behandelnde Arzt regelmäßig, ob beim Patient ein Arzneimittel weiterhin wirkt oder ob dessen Dosierung geändert werden muss“, erklärt Niebauer. „Wir müssen deshalb eine Infrastruktur mit genügend Präventionszentren schaffen, die die Patienten regelmäßig aufsuchen und wo sie unter fachkundiger Überwachung therapiegetreu trainieren können. Am besten kombiniert mit einem finanziellen Belohnungssystem, das die Patienten zusätzlich motiviert.“ Eigentlich, so Niebauer, brauche es keine weiteren Studien, um das zu beweisen, denn es sei mittlerweile klar, dass regelmäßiges sportliches Training die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten nicht nur bei Herzinsuffizienz, sondern auch bei vielen anderen Krankheiten deutlich verbessere.

Entgegen der ärztlichen Empfehlung lassen sich nur 50 Prozent der über 60-Jährigen gegen Influenza impfen. Ein Pflaster, das selbst appliziert werden kann, soll die Impfverdrossenen umstimmen. Im Falle einer Pandemie ließe sich die Impfung sogar per Post versenden.

Kurz nach Weihnachten ist es gewöhnlich wieder so weit: Die Grippewelle überrollt Deutschland. Sie beginnt meistens im Januar und dauert drei bis vier Monate. Im Winter fühlen sich die Influenza­viren besonders wohl. Die wandlungsfähigen Viren lieben niedrige Tempe­ra­turen und sind in trockener Luft außer­halb ihres Wirts besonders stabil.

Grippeviren lieben trockene Winterluft

Gleichzeitig ist die menschliche Schleimhaut der oberen Atemwege in der trockenen Winterluft anfälliger für Infektionen. So erkranken in Deutschland während einer Grippewelle nach Schätzungen des RobertKoch-Instituts (RKI) zwischen 2 und 10 Millionen Menschen an Influenza. Da nach Daten des RKI-Bürgerportals GrippeWeb nur etwa jeder zweite Erkrankte mit typischen Grippesymptomen zum Arzt geht, lässt sich eine genaue Anzahl der Erkrankten nur schwer beziffern.

Impfmüder als die EU erlaubt

Während die Europäische Union eine Impf­quote von 75 % bei älteren Personen anrät, lassen sich in Deutschland nur etwa 50 % der über 60-Jährigen gegen Grippe impfen (Angaben des RKI nach telefonischen Befragungen). Bei Medizinern liegt die Impfbereitschaft etwas höher: Nach einer 2010 durch­ge­führten Studie unter nieder­ge­lassenen Ärzten gaben 61 % an, sich regel­mäßig gegen saisonale Influenza impfen zu lassen.

Zu schmerzhaft, zu kompliziert oder einfach nur doof?

Doch woran liegt die Impfverdrossenheit der Deutschen? Am Pieks in den Arm? Am Gang in die Arztpraxis mit langen Wartezeiten und hoher Ansteckungsgefahr? An den Kosten? An der Angst vor Nebenwirkungen oder an einer generellen Ablehnung der Grippe-Impfung? Gegen letztes Argument kann das neu entwickelte Mikronadelpflaster wahrscheinlich nicht ankämpfen. Impfmuffel, die aus Bequemlichkeit oder wegen einer Nadelphobie die Grippeimpfung scheuen, haben in Zukunft aber gute Chancen, sich gegen eine drohende Influenzawelle zu wappnen.

Impfpflaster mit selbstauflösenden Nadeln

Das Impf-Tool der (nahen) Zukunft ist ein etwa 10-Cent-Münzen großes Pflaster mit hundert feinen Nadeln auf der Oberfläche, die 0,65 mm lang sind. Mit bloßem Auge sind sie kaum erkennbar. In diese Nadeln lässt sich ein Impfstoff einschließen. Und das nicht, wie gewohnt, in flüssiger Form, sondern in fester. Drückt man das Mikronadelpflaster auf die Haut auf, verschwinden die winzigen Nadeln kaum spürbar, und nach Angaben der Hersteller garantiert schmerzfrei, in der Haut. Dort lösen sie sich bereits nach wenigen Minuten auf und geben den festen Impfstoff an den Körper ab. Zurück bleibt ein Pflaster, das über den normalen Hausmüll entsorgt werden kann.

Das Mikronadelpflaster besteht aus 100 0,65 mm langen Nadeln, in denen sich der Impfstoff befindet. Nach wenigen Minuten in der Haut lösen sich die Nadeln auf und der Impfstoff wird freigesetzt. Credit: Georgia Institute of Technology

Das Mikronadelpflaster besteht aus hundert winzigen Nadeln, in denen sich der feste Impfstoff befindet. Nach wenigen Minuten in der Haut lösen sich die Nadeln auf und der Impfstoff wird freigesetzt. © Georgia Institute of Technology

Der große Vorteil des festen Impfstoffes gegenüber dem flüssigen: Er lässt sich problemlos ohne Kühlung bei bis zu 40 °C lagern. In Versuchen war der Impfstoff bei einer solchen Lagerung auch nach einem Jahr noch stabil. Ein solcher Impfstoff ließe sich in Regalen von Apotheken anpreisen, mit der Post verschicken und wäre auch für Entwicklungsländer attraktiv in der Handhabung.

Die Vorteile des Mikronadel-Impfpflasters auf einen Blick:

  • Schmerzfreie Anwendung
  • Lagerung und Transport ohne Kühlung bei bis zu 40 °C bis zu einem Jahr möglich
  • Anwendung ohne ärztliches Personal zu Hause möglich
  • Kein potenziell gefährlicher Müll wie bei Spritzen
  • Könnte im Falle einer Pandemie rasch in der Bevölkerung verteilt werden, z.B. über den Postweg

Sich selbst auflösende Mikronadeln sind nichts grundsätzlich Neues, da sie bereits in der Kosmetikbranche im Einsatz sind – beispielsweise in der Anwendung von Botox. Wissenschaftler haben die Technik nun für Impfungen im Zuge einer Phase-I-Studie untersucht. Dabei verglichen sie die herkömmliche Impfmethode mit Hilfe einer Einmalspritze mit der Anwendung des Mikronadelpflasters, dessen Nadeln aus Saccharose und Polyvinylalkohol bestehen. Die Untersuchungen liefen bereits im Jahr 2015 und wurden nun in „The Lancet“ veröffentlicht.

Studie an 100 Erwachsenen durchgeführt

An der Studie nahmen 100 Erwachsene zwischen 18 und 49 Jahren teil, die zuvor nicht gegen Grippe geimpft worden waren. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in vier Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe erhielt die Grippeimpfung auf herkömmliche Weise per Spritze in die Muskulatur des Oberarms, die anderen drei Gruppen über das Mikronadelpflaster, das für 20 Minuten auf dem Handgelenk appliziert wurde. Von den drei Gruppen, in denen das Pflaster angewendet wurde, erhielt eine Gruppe ein Placebo, die anderen beiden Gruppen den Grippeimpfstoff. Das Mikronadelpflaster wurde in einer Gruppe durch medizinisches Personal aufgebracht, in den anderen beiden Gruppen von den Probanden selbst.

Das Mikronadelpflaster lässt sich nach der Impfung schmerzfrei entfernen und im Hausmüll entsorgen. Credit: Georgia Institute of Technology

Das Mikronadelpflaster lässt sich nach der Impfung schmerzfrei entfernen und im Hausmüll entsorgen. © Georgia Institute of Technology

Mikronadelpflaster beliebt bei Anwendern

Im Beobachtungszeitraum von 180 Tagen wurden bei allen Teilnehmern Nebenwirkungen und Antikörper gegen drei verschiedene Grippeviren erfasst. Schwere Nebenwirkungen traten in keiner Gruppe auf, leichte Nebenwirkungen wie eine gerötete Einstich- bzw. Behandlungsstelle waren auf alle Gruppenmitglieder, die den Impfstoff erhalten hatten, unabhängig von der Methode der Applikation gleichmäßig verteilt.

Die Wirksamkeit der Impfung, gemessen am Antikörper-Titer, war in allen drei Gruppen gleich gut – unabhängig davon, ob das Pflaster von medizinischen Fachpersonal oder von den Probanden selbst angewendet wurde. Die intramuskuläre Injektion verursachte bei 60 % ein Spannen in der Einstichregion, 44 % der so geimpften Probanden empfanden ein Schmerzgefühl. Das Mikronadelpflaster verursachte bei 66 % der Anwender ein Spannungsgefühl, bei 82 % Juckreiz und bei 40 % eine Rötung. 96 % der Mikronadelpflaster-Anwender empfanden die Impfung allerdings als schmerzfrei. 70 % der Mikronadelpflaster-Anwender gaben in einer Befragung an, diese Art der Impfung vor der herkömmlichen zu bevorzugen.

Die Wissenschaftler sehen großes Potenzial in ihrem Impfpflaster und haben bereits eine Firma namens Micron Biomedical gegründet, die Patentrechte auf das Impfpflaster hält und die Technologie vorantreiben soll. Sollten sich die Impfstoffhersteller für die Technologie interessieren, sind vor der Zulassung aber noch weitere klinische Studien nötig. Erhält das Pflaster die Zulassung, könnte die Bevölkerung im Falle einer Pandemie mit Impfstoffen über den Postweg versorgt werden.

Quelle:

The safety, immunogenicity, and acceptability of inactivated influenza vaccine delivered by microneedle patch (TIV-MNP 2015): a randomised, partly blinded, placebo-controlled, phase 1 trial.
Nadine G Rouphael et al., The Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30575-5; 2017


Wer früher in jungen Jahren an Darmkrebs erkrankte, galt als Ausnahme. Nun zeigen US-amerikanische Studien, dass immer mehr junge Erwachsene von der Krankheit betroffen sind. Eine Erklärung könnte Übergewicht im Jugendalter sein.

Noch in den 1970er Jahren galten Darmkrebserkrankungen vor dem 50. Lebensjahr als Ausnahmefall. Das hat sich geändert: US-amerikanische Studien zeigen, dass immer mehr junge Erwachsene von der Krankheit betroffen sind. Auch das Rektumkarzinom tritt immer häufiger bei Menschen zwischen 30 und 50 Jahren auf. Ein Grund dafür könnte die Zunahme von stark übergewichtigen Jugendlichen sein.

Darmkrebsrisiko in 40 Jahren verdoppelt

Eine amerikanische Studie, die im Februar 2017 veröffentlicht wurde, zeigte: Wer im Jahr 1990 geboren wurde, hat ein doppelt so hohes Risiko, an Darmkrebs zu erkranken wie Menschen, die um das Jahr 1950 zur Welt kamen. Das Risiko, an einem Rektumkarzinom zu erkranken, ist für die 1990 Geborenen sogar viermal so hoch. Aktuell sind in den USA etwa 3 von 10 Menschen, bei denen ein Rektumkarzinom diagnostiziert wird, jünger als 55 Jahre.

Steigende Inzidenz bei Menschen unter 50 seit 1986

Die Studie erfasste die Kolonkarzinom-Inzidenz zwischen 1974 und 2013 und nutzte Daten von 490.305 Erwachsenen mit Kolonkarzinom aus der SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology and End Results). Vor den frühen 1980er Jahren nahm die Inzidenz für Menschen unter 50 Jahren ab – für Menschen über 50 jedoch zu. Ab dem Jahr 1986 verzeichnete das Studienteam eine Trendwende: Von diesem Zeitpunkt an bis zum Ende des Beobachtungszeitraums im Jahr 2013 sank zwar die Inzidenz für Kolonkarzinome bei Personen, die älter als 55 waren. Bei den 20 bis 29-Jährigen stieg sie jedoch um 2,4 % pro Jahr, bei den 30 bis 39-Jährigen um 1 % pro Jahr.

Noch dramatischer stellte sich die Situation für die jüngeren Erwachsenen beim Rektumkarzinom dar: Hier zeichnete sich eine Zunahme der Krebsfälle für junge Erwachsene bereits zu Beginn des Beobachtungszeitraums (ab 1974) ab. So stieg die Inzidenz pro Jahr bei den 20 bis 29-Jährigen um 3,2 %.

Aufklärungskampagnen für Ärzte und Patienten gefordert

Die logische Konsequenz für die Studienautoren lautet: „Wir brauchen Aufklärungskampagnen für Ärzte und für die Bevölkerung, die darauf hinweisen, dass Darmkrebs auch für jüngere Erwachsene ein Thema ist“, so Studienleiterin Rebecca Siegel von der American Cancer Society. Frühe Diagnosen seien gerade bei jungen Menschen ausschlaggebend für eine erfolgreiche Therapie. Um dem Trend der frühen Erkrankungen entgegenzusteuern, schlägt Siegel eine flächendeckende Aufklärung vor, die die Wichtigkeit einer gesunden Ernährungsweise und eines aktiven Lebensstils betont. Außerdem sollte das Mindestalter für Krebsvorsorgeuntersuchungen überdacht werden. Neben Tabakrauch gelten Übergewicht und eine ballaststoffarme Ernährung als Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von Darmkrebs.

Israelische Soldatenrekrutierung liefert wertvolle Gesundheitsdaten

Eine Studie aus Israel bestätigt, dass Fettleibigkeit im Jugendalter einer der Hauptrisikofaktoren für das Auftreten von Darmkrebs vor dem 50. Geburtstag sein könnte. In Israel besteht für alle jungen Männer und Frauen Wehrpflicht. Zwischen 16 und 19 Jahren, meistens mit 17 Jahren, werden im Zuge der Musterung unter anderem Körpergröße und Gewicht erfasst. Wissenschaftler der Universität Tel Aviv haben nun den Body-Mass-Index von 1.087.358 Männern und 707.212 Frauen ermittelt, die in den Jahren 1967 und 2002 gemustert wurden. Die Zahlen glichen sie mit späteren Einträgen im Krebsregister des Landes ab, dort werden auch alle Darmkrebserkrankungen in Isreal erfasst.

Im Beobachtungszeitraum von median 23 Jahren erhielten 1.977 Männer und 990 Frauen die Diagnose Darmkrebs. Überdurchschnittlich viele der Betroffenen waren zum Zeitpunkt der Musterung übergewichtig oder gar fettleibig gewesen. Für übergewichtige oder adipöse Jugendliche ergab sich so ein um 50 % erhöhtes Risiko, unter 50 Jahren an einem Kolonkarzinom zu erkranken. Beim Rektumkarzinom waren die Zahlen noch erschreckender: Adipöse männliche Teenager wiesen ein um etwa 70 % erhöhtes Risiko auf, daran zu erkranken, fettleibige Mädchen sogar ein um 100 % erhöhtes Risiko.

Fettleibigkeit könnte ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Darmkrebs sein. In den dunkelgrün markierten Staaten ist bereits etwa jede 3. Frau adipös.

Fettleibigkeit könnte ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Darmkrebs sein. In den dunkelgrün markierten Staaten ist bereits etwa jede 3. Frau adipös.

In den dunkelgrün markierten Staaten ist bereits etwa jeder 3. Mann adipös.

In den dunkelgrün markierten Staaten ist bereits etwa jeder 3. Mann adipös.

Die israelische Studie weist jedoch ein paar Schwachpunkte auf: Zum einen kann sie nicht klären, welche Faktoren (wie etwa Bewegungsmangel, Stoffwechselstörungen oder Ernährungsparameter), die bei den Jugendlichen zu Übergewicht oder Fettleibigkeit geführt hatten, für die Entstehung der Krebserkrankungen verantwortlich sind. Zum anderen waren die Studienteilnehmer zum Ende des Beobachtungszeitraumes erst durchschnittlich 49 Jahre alt und hatten den Altersgipfel für Darmkrebs noch nicht erreicht. Die Datenlage könnte sich also im Laufe der nächsten Jahre noch verändern und die beobachteten Assoziationen könnten sich somit als nicht mehr schlüssig erweisen. Auch familiäre Vorbelastungen wurden in der Studie nicht erfasst.

Muss Deutschland umdenken?

Laut Angaben des Robert Koch-Institutes erkrankten Frauen in Deutschland im Jahr 2010 im Mittel mit 75 Jahren an Darmkrebs, Männer mit 71 Jahren. Mehr als die Hälfte der Betroffenen erhielt die Diagnose nach dem 70., und nur etwa 10 % vor dem 55. Lebensjahr. Ob sich der Trend zu einer frühen Darmkrebserkrankung und die Assoziation zu Adipositas und Übergewicht im Jugendalter auch in Deutschland zeigen wird, bleibt abzuwarten. Laut Angaben der Welt-Gesundheitsorganisation (WHO) waren hierzulande im Jahr 2014 bereits 21,9 % der erwachsenen Bevölkerung adipös – Tendenz steigend.

Im Moment tragen die gesetzlichen Versicherungen die Kosten einer Koloskopie als Darmkrebsvorsorge ab dem 56. Lebensjahr. Ist der Befund unauffällig, ist eine Nachfolgeuntersuchung auf Kosten der Kassen frühestens 10 Jahre danach möglich. Zwischen dem 50. Und dem 55. Lebensjahr bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen einen fäkalen Okkultblut-Test pro Jahr. Ob diese Altersgrenzen angesichts der veränderten Erkrankungsstatistiken noch sinnvoll sind, sollte hinterfragt werden.

Quellen:

Colorectal cancer incidence patterns in the United States, 1974-2013;
AJ Natl Cancer Inst, doi: 10.1093/jnci/djw322; 2017

Adolescent body mass index and risk of colon and rectal cancer in a cohort of 1.79 million Israeli men and women: A population-based study.
Zohar Levi et al.; Journal of the National Cancer Institute, doi: 10.1002/cncr.30819; 2017


Bei Behandlungsfehlern klären häufig außergerichtliche Schlichtungsstellen die Streitigkeiten zwischen Arzt und Patienten. Experten kritisieren dabei, dass Fehler nicht systematisch erfasst werden, denn nur dann könne man aus ihnen lernen.

Der Fehler war eindeutig: ein vergessener Tupfer führte bei einer 47-jährigen Patientin zu einer Entzündung in der Bauchhöhle, zu Schmerzen und zur Entfernung des rechten Ovars. Die Frau wandte sich an die Schlichtungsstelle Nord für Arzthaftpflichtfragen – und bekam Recht.

Gutachter und Schlichtungsstelle befanden das Vorgehen als „vermeidbar fehlerhaft“ und die Schadenersatzansprüche für begründet. Die Schlichtungsstelle empfahl eine außergerichtliche Regelung, im Klartext: kein Richter, aber Geld.

Schlichtungsstelle klärt Streit zwischen Patient und Arzt

Dieser Fall ist einer von rund 4.100 Anträgen, die die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern jedes Jahr bearbeitet. In ihr sind die Landesärztekammern Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Saarland, Sachsen-Anhalt, Schleswig Holstein und Thüringen zusammengefasst.

Ziel ist es, Streitigkeiten zwischen Arzt und Patienten außergerichtlich zu klären. „Die Schlichtungsstelle bewertet die vom Patienten vorgeworfene vermeintlich fehlerhafte Behandlung“, sagt Geschäftsführerin Kerstin Kols: „Was der Patient angibt, ist meist nur eine sehr kurze Schilderung des Sachverhalts. Er weiß vieles oft nicht, wie der Verlauf im Krankenhaus im Einzelnen war, und welche Ärzte beteiligt waren.“

Das Ausmaß an Fehlern ist nicht bekannt

Wie häufig Ärzte in Deutschland Fehler machen und in welchem Ausmaß, ist nicht bekannt. Allenfalls gibt es Schätzungen: Von rund 12.000 nachgewiesenen Behandlungsfehlern geht das Robert-Koch-Institut aus, eine Annahme aus dem Jahr 2001.

Was vor Gericht verhandelt oder von Versicherungen und Leistungserbringern entschädigt wird, taucht in keiner Statistik auf; allein die Schlichtungsstellen und die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und des GKV-Spitzenverbands (MDS) sammeln ihre eigenen Fallzahlen. 15.094 fachärztliche Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern haben die Medizinischen Dienste im Jahr 2017 erstellt.

Auswertung von Behandlungsfehlern: Ein Muss

„Es ist ein Unding“, sagt Max Skorning, Leiter der Patientensicherheit beim MDS, „dass selbst entschädigte Behandlungsfehler nicht systematisch erfasst werden. Wir fordern, dass Fälle von anerkannten ärztlichen Behandlungsfehlern gesammelt und ausgewertet werden müssen, um daraus zu lernen und sie künftig besser zu vermeiden.“ Das könne auch anonym geschehen, fügt der Experte hinzu.

„Stellen Sie sich vor, in der Luftfahrt passiert ein Unfall, es werden ein paar Passagiere verletzt, die werden entschädigt, und damit wäre die Sache erledigt“, so Skorning. „Es gäbe keine Nachforschung und keine Dokumentation, andere würden nichts davon erfahren. Das wäre nicht möglich in der Luftfahrt. Die Probleme, die man kennt, werden stattdessen systematisch präventiv angegangen, damit der Fehler eben nicht noch einmal passiert.“

Und weiter: „Klare, schwerwiegende Fehler und auch leicht zu vermeidende Fehler, die auffallen und sogar entschädigt werden, verschwinden einfach als Einzelfälle im Aktenschrank.“

Er glaube deshalb, dass man Fehler kennen muss, um daraus lernen zu können. Man wisse zudem, dass die meisten Behandlungsfehler nicht vorgeworfen werden oder gar nicht auffallen. Eine Verwechslung von Medikamenten zum Beispiel: „Vielleicht fällt es dem Patienten sogar auf, doch aufgrund seines insgesamt schlechten Gesundheitszustands entscheidet er sich dazu, keinem einzelnen Fehlerverdacht nachzugehen“, sagt Skorning. „Wir haben also ohnehin eine hohe Dunkelziffer.“

 

Viel Aufwand für wenig Erkenntnis

Kols sieht eine solche Meldepflicht skeptisch. Sie befürchtet einen hohen Verwaltungsaufwand für wenig neue Erkenntnisse, die Fehler seien bekannt. Schließlich hätten die Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen die Daten, sammeln diese und werten sie für die Ärzteschaft aus.

„Eine Evaluation Ende 2016 mit dem Basisjahr 2011 hat belegt , dass sich nach unseren Bewertungen im Schlichtungsverfahren bei mehr als 85 Prozent der Fälle keine gerichtliche Auseinandersetzung mehr zwischen Arzt und Patient anschließt. Das Ergebnis wird offenbar ganz überwiegend von den Beteiligten akzeptiert“, so Kols.

In den übrigen 15 Prozent der Fälle seien Klagen erfolgt, davon seien 60 Prozent so entschieden worden wie die der Schlichtungsstelle vorgeschlagen, 24 Prozent kamen zu einem anderen Urteil. Die restlichen Gerichtsverfahren seien noch anhängig.

Experten überprüfen die Fälle

Insgesamt gesehen dauerten Prüfungen von Arztfehlern durchschnittlich 16 Monate, sagt die Juristin: „Wird ein Vorwurf an uns herangetragen, so sieht sich zunächst einer unserer 68 Fachärzte den Fall an und es wird nach einem längeren Abstimmungsprozess mit allen Beteiligten ein Gutachter beauftragt. Wenn dieses zurückkommt, wird es mit der Möglichkeit zur Stellungnahme an alle Beteiligten verteilt. Diese schauen, ob es ihrer Ansicht nach Widersprüche oder Fehler gibt. Danach geht das Gutachten mit allen Stellungnahmen zu unserem ehrenamtlich tätigen Arzt, der sich alles noch einmal anschaut und im Hinblick auf inhaltliche Plausibilität hin prüft.“

Schließlich werde ein Entwurf der abschließenden Bewertung gefertigt, der von einem Juristen hinsichtlich der juristischen Fragestellungen ergänzt werde. Erst wenn Arzt und Jurist sich einig seien über das unverbindliche Ergebnis des Votums, erfolge die Versendung der Unterlagen an den Patienten, den Arzt bzw. das Krankenhaus und an den Haftpflichtversicherer, so Kols.

„Auf diese Weise ist allen gedient“, sagt die Juristin. „Für den Patienten ist unser Verfahren gut, um eine kostenfreie qualitativ hochwertige Einschätzung zu bekommen, für den Arzt ist es ein Verfahren, das ihn nachhaltig vor schwieriger, langwieriger und kostenintensiver Auseinandersetzung schützt. Ein Vorwurf hat ja auch immer mit Reputationsverlust zu tun.“

Der Verlust von Ansehen und der Schaden könnten immens sein, gerade auch, wenn es eine Diskussion in der Öffentlichkeit gebe. „Wir lösen den Fall sachlich und objektiv, erklären, was passiert ist, und bereinigen damit auch viele Emotionen“, sagt Kols weiter.

Jeder Eingriff eine Körperverletzung

Emotionen spielen nicht nur auf Patientenseite eine Rolle – Ärzte sind laut Skorning oft unsicher in Bezug auf ihre Haftbarkeit: „Ein Fehler muss immer nachgewiesen werden und zwar vom Patienten, nicht vom Arzt. Zusätzlich muss der Patient einen Schaden nachweisen, der von dem Fehler ausgelöst worden ist. Und der Fehler muss nachweislich, nicht nur mit hoher Wahrscheinlichkeit, diesen Schaden ausgelöst haben.“

Die gefürchtete Beweislastumkehr, dass nämlich der Arzt nachweisen müsse, dass der Schaden nicht durch seinen Fehler ausgelöst worden sei, gebe es vor allem im Fall des seltenen „groben Behandlungsfehlers“, so Skorning. „Das wird nur relevant, wenn ein Fehler so eindeutig gegen ärztliche Standards oder Sorgfaltspflichten verstößt, dass es nur noch Kopfschütteln auslöst. Dass nicht mal ein Fehler vorliegt, der Arzt aber trotzdem haften muss, wie gelegentlich verbreitet wird, das gibt es nicht.“

Grundsätzlich sei jeder ärztlicher Eingriff eine Körperverletzung, sagt der Experte. Sie werde dadurch entschuldigt, dass der Patient aufgeklärt wird, einwilligt oder ein Notfall vorliegt, zum Beispiel bei einem Bewusstlosen. Man könne von einer Einwilligung ausgehen, etwa wenn der Eingriff zur Lebensrettung erforderlich ist. Wäre der Patient aber aufgeklärt worden, hätte nicht eingewilligt, und trotzdem wäre eine ärztliche Maßnahmen durchgeführt worden, dann sei dies natürlich eine Körperverletzung, die auch strafrechtlich relevant werden könne, so Skorning.

Das alte Bild vom Gott in Weiß

„Strafverfahren gegen Ärzte sind aber eine Rarität“, sagt er, „der Großteil der Verfahren ist im zivilrechtlichen Haftungsbereich angelegt. Da geht es nicht um Strafe, sondern darum, ob der Arzt bzw. seine Berufshaftpflichtversicherung eine Entschädigung zahlt.“

Davor, Fehler zuzugeben, sollten Ärzte keine Angst haben, im Gegenteil. In einer Kultur, in der wir wüssten, dass Fehler gemacht würden, sollten Ärzte selbstverständlich zu diesen stehen, ebenso wie auch die Haftpflichtversicherung einspringen und selbstverständlich den Schaden entschädigen sollte, so Skorning.

„Das Problem ist historisch gewachsen. Es gibt noch immer dieses alte Bild vom Arzt als Gott in Weiß, der keine Fehler macht. Doch Ärzte sind Menschen, sie machen Fehler, gerade auch in der Kommunikation in der Zusammenarbeit in Teams passiert das.“

Meldepflicht für vermeidbare Ereignisse

Dabei gebe es, sagt Skorning, eindeutige medizinische Fehler, wie etwa eine Seitenverwechselung. „Da muss nicht medizinisch begutachtet werden, ob links links und rechts rechts ist. Hier ist einfach ein Fehler passiert – und davon erfährt oft außer den Beteiligten niemand“, so Skorning. Der MDS wolle, dass Fehler bekannt gemacht würden, damit man bestmöglich wisse, wo und welche Präventions- und Sicherheitsmaßnahmen vorgenommen werden müssten.

„Wir fordern deshalb eine Meldepflicht für vermeidbare, unerwünschte Ereignisse. Das ist ein feststehender medizinischer Begriff und bedeutet in der Regel nichts anderes als juristisch ausgedrückt ‚Behandlungsfehler mit resultierendem Schaden‘. Diese Fälle müssen ausgewertet werden. Gehen zum Beispiel die Zahlen von Seitenverwechslungen oder von zurückgebliebenen Tupfern zurück? Oder steigen sie möglicherweise sogar an? Das weiß in Deutschland kein Mensch.“


Rund jeder zehnte Hausarztpatient zeigt Anzeichen einer Depression. Nur die wenigsten beginnen eine Therapie. Mit einem neuen Behandlungsverfahren soll der Fokus nun auf eine Online-Betreuung gesetzt werden, die Hilfe leistet, bevor eine schwere Depression entsteht.

Niedergeschlagenheit muss nicht immer in einer Depression münden – aber sie kann ein Vorbote sein. Unklar ist hierbei, an welcher Stelle eine schwere Depression beginnt und ob auch eine leichte Depression oder eine depressive Verstimmung schon behandlungsbedürftig ist.

Die Grenzen zwischen der subklinischen Depression und einer klassischen unipolaren Depression sind fließend und verändern sich entsprechend den gerade gültigen Leitlinien

Vernachlässigte Depressions-Vorstufe?

Rund jeder zehnte Hausarztpatient zeigt Anzeichen einer Depression, aber nur die wenigsten gelangen konsequenterweise in die Obhut eines Spezialisten. Mehr als die Hälfte depressiver Menschen bekommen laut Detlev Ganten, Präsident des World Health Summit, keine angemessene Behandlung, weil die Krankheit von Ärzten und Patienten nicht ernst genommen wird.   Aber auch wenn es zu einer Therapie kommt, können Probleme entstehen, besonders bei ernsten Fällen: Antidepressiva helfen dauerhaft weniger als einem Drittel dieser Patienten.

Die zum Einsatz kommenden Wirkstoffe oder ihre Derivate sind meist bereits seit über einem halben Jahrhundert in Gebrauch, wirken nicht spezifisch und helfen nur einem Teil der Erkrankten. Depression ist die Krankheit mit der längsten Dauer im Verlauf eines Lebens. Angesichts der unzureichenden Versorgung ist demnach die Prävention umso wichtiger. Die Behandlung auch schon geringgradiger Depressionssymptome sollte begonnen werden, bevor die Krankheit in eine ernsthafte Form übergeht.

Subklinische Depression, Subthreshold Depression oder Dysthymie – wer nach diesen Stichworten sucht, findet nur wenige Studien dazu. In den letzten zwei Jahren sind jedoch zwei größere Untersuchungen im Journal of the American Medical Assoviation (JAMA) erschienen, die jeweils die psychotherapeutische Behandlung der Krankheit beschreiben, noch bevor sie wirklich gefährlich wird: Während die britisch-amerikanische Studie dabei eher Patienten im Seniorenalter rekrutierte, sahen sich Forscher der Universität Erlangen-Nürnberg Teilnehmer im Durchschnittsalter von circa 45 Jahre an.

Ermutigung durch wöchentlichen Telefonanruf

Wie in der ersten von beiden Studien deutlich wird, hat sich im angloamerikanischen Raum das „Collaborative Care“-Modell bewährt, in dem eine psychotherapeutische Versorgung in die Primärversorgung integriert ist. Ein „Care Manager“ überwacht dabei die Behandlung unter der Verantwortung eines Psychotherapeuten. In dieser Studie mit 705 Patienten mit mindergradiger Depression im Alter von über 65 Jahren verglichen Simon Gilbody von der University of York und seine Kollegen die normale hausärztliche Versorgung mit dem integrierten Versorgungsansatz. Der bestand in diesem Fall aus wöchentlichen Telefonanrufen durch den Care Manager.

In der ersten Einheit trafen sich dabei Fachkraft und Patient persönlich, danach wurde der Patient in einem halbstündigen fernmündlichen Gespräch ermutigt, mehr soziale Kontakte zu knüpfen und mit Hobbys und anderen Aktivitäten depressive Perioden zu vermindern. Nach vier Monaten sowie einem Jahr maßen die Wissenschaftler mittels Fragebogen den Effekt dieser Kurzzeit-Maßnahme.

Im Vergleich zur Kontrolle schnitten die so betreuten Patienten auf einer Neun-Punkte-Skala nach vier Monaten um 1,3 Punkte besser ab. Auch nach einem Jahr blieb dieser Unterschied stabil. Die Effektgröße von 0,3 entspricht dabei den Ergebnissen ähnlicher Studien bei Fällen von schwerer Depression. Das Risiko, an einer schweren Depression zu erkranken, sank dabei um ein Drittel. Die vergleichsweise unaufwändige Maßnahme verringerte jedoch nicht nur das Risiko, sondern half auch gegen Ängste und funktionelle Einschränkungen im Alltag als Folge der leichten Depression. In einem Kommentar zu dieser Studie lobt Kurt Kroenke vom Regenstief Institut in Indianapolis, dass diese kurze und ökonomische Maßnahme der Verhaltensaktivierung scheinbar gut dazu geeignet ist, den Übergang in eine schwerere Form der Krankheit zu verhindern.

Selbsthilfe-Programm online

Zu diesem Ergebnis kommt auch die zweite deutsche Studie mit über 400 Teilnehmern, die statt des Telefons ein interaktives Online-Programm verwendete. Auch hier verglichen die Studienleiter ein „normales“ webbasiertes psychotherapeutisches Selbsthilfeprogramm mit einer persönlichen Behandlung durch einen Online-Trainer, die Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie enthielt.

Die Teilnehmer bekamen Hausaufgaben, die der Betreuer individuell beurteilte und entsprechend darauf reagierte. Insgesamt sollten sechs 30-minütige Sitzungen den Patienten weiterhelfen, im Idealfall zwei pro Woche. Zwölf Monate später analysierten die Wissenschaftler die Ergebnisse anhand von strukturierten Telefoninterviews mit den Teilnehmern, um herauszufinden, ob aus der leichten eine schwere Depression geworden war.

Nicht alle wollen eine Therapie

Beim einfachen Selbsthilfeprogramm war das immerhin bei 41 von 100 der Fall. Wirkte der Online-Trainer aktiv an der Therapie mit, sank die Rate auf 27 Prozent. Die daraus errechnete Hazard-Ratio beträgt 0,59. Pro sechs Patienten kann das Intensiv-Programm also innerhalb eines Jahres eine schwere Depression verhindern.

Dennoch erscheinen 28 bzw. 41 Prozent als Risikoziffern für die Verschlimmerung einer leichten Depression eher hoch. Andere Studien berichten eher von rund 10 bis 20 Prozent. Möglicherweise liegt das aber auch an der Teilnehmerauswahl. Für die Studie kamen nur Personen mit funktionellen Einschränkungen im Alltag in Frage, ausgewählt aus den Akten einer großen gesetzlichen Krankenkasse. Schließlich gibt es auch keine Konsensusdefinition für eine subklinische Depression, sodass sich auch hier die Ausgangsbasis zwischen den Studien unterscheidet.

Nicht alle, die – wenn auch über längere Zeit – mit düsteren Gedanken  zu kämpfen haben, wollen überhaupt eine Therapie. Nur bei entsprechender Entschlossenheit ist der Erfolg einer solchen Maßnahme wirklich spürbar.

Prävention rechnet sich

Die Frage, ob es sinnvoller ist, bei länger andauernden leichten Symptomen einer Depression erst abzuwarten oder gleich mit einer Therapie anzusetzen, lässt sich derzeit aufgrund mangelnder Daten nicht beantworten. Bisherige Ergebnisse deuten darauf hin, dass Antidepressiva bei Patienten mit subklinischer Krankheit nicht besser als Placebo wirken. Insofern scheint die psychotherapeutische Methode der pharmakologischen überlegen. Ob die webbasierte Therapie auch ökonomischer als eine herkömmliche Behandlung ist, ist Gegenstand aktueller Studien.

In ihrem Artikel im Journal of Medical Internet Research betonen die Autoren den eindeutigen ökonomischen Vorteil einer webbasierten Behandlung: Sie kalkulierten ihre Mehrkosten für die 200 Teilnehmer der intensivierten und personalisierten Therapie pro Patient mit rund 136 Euro für die bereits erwähnten sechs Sitzungen. Der Großteil davon geht auf den Coach, der insgesamt rund drei Stunden Zeit pro Teilnehmer aufwendete. Auf der Gegenseite stehen die zusätzlichen depressionsfreien Jahre und die erhaltene Lebensqualität, errechnet aus den standardisierten Interviews mit den Teilnehmern.

Rund drei Monate muss ein Mensch mit Depression im Schnitt warten, bis er einen Therapieplatz bei einem Spezialisten bekommt. Dann dauert es noch einmal rund ein Vierteljahr, bis die eigentliche Behandlung beginnt. Um es gar nicht zu einem Fortschreiten der Anfangsphase einer Depression kommen zu lassen, sind also Frühmaßnahmen gefragt.

In der Altersforschung erlebt die Parabiose ein Comeback. Studien zeigten: Das Zusammennähen von zwei unterschiedlich alten Mäusen hat verjüngende Effekte auf den Organismus der älteren Maus. Eine neue Anti-Aging-Strategie? Einige Firmen bieten bereits Bluttransfusionen an.

Vor etwa 150 Jahren machte der französische Physiologe Paul Bert eine erstaunliche Entdeckung: Der Wissenschaftler hatte von zwei Ratten Hautstreifen entfernt und die Tiere an dieser Stelle anschließend zusammen genäht. Nach kurzer Zeit waren die Blutgefäße der zwei Nager verschmolzen. Es hatte sich ein Blutkreislauf gebildet. Indem er Flüssigkeiten in die Venen eines Tieres injizierte, konnte Bert zeigen, dass das Blut der einen Ratte auch durch die Adern des anderen Tieres floss. Für seine Arbeit erhielt er zwei Jahre später den Preis der Pariser Akademie der Wissenschaften.

Parabiose wird dieses Phänomen genannt, bei der zwei Organismen miteinander verwachsen sind. Lebewesen können entweder von Geburt an miteinander verbunden sein, wie siamesische Zwillinge, oder sie können mithilfe eines chirurgischen Eingriffs aneinander genäht werden.

Ergebnisse um jeden Preis?

Alterserscheinungen wurden mithilfe parabiotischer Versuche erstmals 1956 untersucht. Hierfür hatte der Biochemiker und Gerontologe Clive McCay von der Cornell University in New York eine alte mit einer jungen Ratte zusammen genäht. Die Ratten blieben über mehrere Monate in dieser Form vereint – zum Vorteil des älteren Tieres, denn seine Knochendichte verbesserte sich. Ein paar Jahre später, im Jahr 1972, veröffentlichten Wissenschaftler von der University of California ebenfalls eine Studie zu dem Thema „junges Blut bei älteren Tieren“. Die amerikanischen Forscher hatten herausgefunden, dass ältere Ratten, die sich Blut mit jüngeren teilten, vier bis fünf Monate länger lebten als solche, die das nicht taten. Allerdings konnten diese Resultate bis heute nicht reproduziert werden.

So faszinierend die Ergebnisse sind, für die Tiere waren diese Versuche jedoch alles andere als angenehm und gingen zudem mit einem hohen Sterberisiko einher: Ratten, die nicht aneinander gewöhnt waren, bissen sich gegenseitig tot. Zudem verstarben 11 der 69 Nager-Paare  an der parabiotischen Krankheit, einer Krankheit, bei der vermutlich das Immunsystem des einen Tieres gegen das Blut des anderen ankämpft.

Ältere Mäuse profitieren von jungem Blut

Ende der 70er Jahre ließ das Interesse an parabiotischen Versuchen nach. Doch heutzutage sind sie im Rahmen der Altersforschung wieder in den Medien. Denn in fast allen Bereichen des Körpers älterer Mäuse scheint „junges Blut“ einen verjüngenden Effekt zu haben, nicht nur auf die Knochendichte. 2005 publizierte ein Forscherteam um Thomas Rando, damals Assistenzprofessor an der Stanford University School of Medicine, wie sich das Blut junger Mäuse auf alternde Muskeln auswirkt. Für einen Zeitraum von sechs bis sieben Monaten, verband er hierfür zwei Mäuse, wobei die eine zwei bis drei Monate jung und die andere zwischen 19 und 26 Monate alt war. Nach fünf Wochen verletzte der Wissenschaftler bei jeder Maus die Muskeln an der Hinterpfote. Fünf Tage später war die Verletzung der älteren Tiere ebenso gut verheilt wie die der jüngeren. Wahrscheinlich, da die Stammzellen des älteren Tieres angeregt wurden, sich zu teilen. War die ältere Maus jedoch mit einem gleichaltrigen Nager verbunden, heilte die Verletzung weitaus schlechter – so wie es normal ist bei nicht-parabiotischen älteren Tieren.

Ab diesem Zeitpunkt erschienen viele verschiedene Veröffentlichungen zu dem Thema. Junges Blut kann demnach beschädigtes Rückenmark reparieren, verdickte Herzmuskeln zurückbilden oder die Bildung neuer Neuronen im Gehirn und dem Geruchsystem unterstützen. Der Effekt funktioniert auch mit Plasma von Menschen. Im April dieses Jahres zeigte Tony Wyss-Coray von der Stanford University School of Medicine, dass sich die Erinnerungs- und Lernfähigkeit alter Mäuse durch menschliches Nabelschnurplasma verbessert. Hierfür hatte das Forscherteam den Tieren über zwei Wochen jeden vierten Tag das Plasma gespritzt.

Tierfreundlicheres Vorgehen

Seit den 70er Jahren hat sich viel zum Wohle der Tiere verändert. Damit die Tiere weniger leiden müssen, werden Mäuse gleichen Geschlechts und gleicher Größe mindestens zwei Wochen vor dem chirurgischen Eingriff aneinander gewöhnt. Für die Operation werden sie narkotisiert. Um die Sterblichkeit der Versuchstiere zu senken, werden heutzutage nur genetisch gleiche Tiere verbunden. Denn diese scheinen nicht an der Parabiose-Krankheit zu erkranken. Antibiotikagaben verringern zudem das Infektionsrisiko. Nach dem chirurgischen Eingriff verhalten sich die verbundenen Tiere normal und sie lassen sich auch später wieder erfolgreich trennen.

Unbekannter Wirkmechanismus

Die Frage, wie genau das „junge Blut“ auf den älteren Organismus wirkt, ist bis heute unklar. Vermutet wird, dass bestimmte Bestandteile des Blutes sich positiv auf die älteren Stammzellen auswirken. Eine mögliche Erklärung für die positiven Effekte des jungen Bluts könnte das Protein GDF11 (Growth Differentation Factor 11) sein, dessen Konzentration im Blut immer mehr abnimmt, je älter man wird. Forscher der Havard University in Cambridge hatten das Protein älteren Mäusen mit Herzhypertrophie über vier Wochen verabreicht, woraufhin sich das vergrößerte Herz zurückbildete. Auch das Protein TIMP2 (Tissue Inhibitor Metalloprotease) steht unter dem Verdacht, sich positiv auszuwirken, indem es die Funktion des älteren Hippocampus verbessert, das Hormon Oxytocin soll Alterungsprozesse aufhalten. Beides findet sich vermehrt in jungem Blut.

Doch nicht immer herrscht Einigkeit. Das Biotechnologie-Unternehmen Novartis beispielsweise konnte die positive Wirkung von GDF11 nicht reproduzieren. Das Problem sei, dass GDF11 dem Protein Myostatin ähnelt und die von den Havard-Wissenschaftlern verwendeten Nachweismethoden zwischen diesen beiden Substanzen nicht unterscheiden könne. Myostatin hemmt das Muskelwachstum und seine Konzentration im Blut nimmt im Alter zu. Tatsächlich würden auch die GDF11-Level im Alter ansteigen, was Novartis mit anderen Reagenzien nachgewiesen haben will. Das Forscherteam der Havard University erwiderte, dass womöglich mehrere Formen von GDF11 existieren und die von Novartis durchgeführten Tests aufgrund einiger Abweichungen nicht vergleichbar wären.

Die Ursache für den verjüngenden Effekt der Parabiose könnte jedoch auch darin liegen, dass sich die verbundenen Tiere Organe teilen. Um dieser Frage auf den Grund zu gehen, entwickelten Irina Conboy eine Vorrichtung, mit deren Hilfe sie das Blut von jungen und alten Mäusen austauschen konnte. Es zeigte sich, dass der hemmende Effekt des alten Blutes auf junge Mäuse deutlich ausgeprägter war, als der Nutzen des jungen Blutes auf alte Mäuse. Grund für die beobachteten positiven Effekte bei alten Mäusen könnten, so die Forscher, auch damit erklärt werden, dass das alte Blut verdünnt würde.

Verjüngungskur kostet 8000 Dollar

Obwohl der Wirkmechanismus des jungen Mäusebluts auf älteres Gewebe bisher ungeklärt ist, haben einige Firmen eigene Studien am Menschen gestartet. Im Gegensatz zu den Tierversuchen wird allerdings auf eine Parabiose verzichtet. Denn wer möchte sich schon freiwillig mit einem anderen Menschen zusammen nähen lassen? Stattdessen erhalten die Studienteilnehmern Blut, das jüngere Menschen gespendet haben.

Eine dieser Firmen ist das Start-up Ambrosia aus Monterey in Kalifornien. Für die Studie sucht Firmengründer Jesse Karmazin derzeit noch Teilnehmer. Voraussetzung ist, dass man mindestens 35 Jahre alt, nicht schwanger und gesund ist. Wenn man dann noch das nötige Kleingeld übrig hat, nämlich 8.000 Dollar, steht der Verjüngungskur nichts mehr im Wege: Dann erhält man eine einmalige Plasmainfusion von einem Spender, der maximal 25 Jahre alt ist. Eine Kontrollgruppe gibt es nicht, niemand möchte 8.000 Dollar für ein Placebo ausgeben. Stattdessen wird das Blut der Teilnehmer vor und nach der Infusion auf verschiedene Biomarker untersucht. Gegenüber einem Fachmagazin versicherte der Firmengründer, dass die Teilnahmegebühr notwendig sei, um unter anderem die Kosten für das Plasma, die Genehmigung der Ethikkommission und die Labortests zu decken.

Eine weitere Firma ist Alkahest. Das Privatunternehmen aus San Carlos in Kalifornien wurde von Wyss-Coray gegründet und startete zusammen mit der Stanford University im September eine randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie. 18 Alzheimer-Patienten über 50 Jahre erhalten vier Infusionen von jungen Spendern über vier Wochen. Primärer Endpunkt ist die Sicherheit. Zudem suchen die Wissenschaftler nach Veränderungen im Gehirn oder im Blut. Bis Ende des Jahres soll die Studie abgeschlossen sein.

Auch ein Krankenhaus in Südkorea startete eine randomisierte placebokontrollierte klinische Studie. 64 Studienteilnehmer, die mindestens 55 Jahre alt sind, erhalten entweder frisches Nabelschnurblut, eingefrorenes Nabelschnurblut, eingefrorenes Plasma oder ein Placebo. Ziel der Studie ist neben der Überprüfung der Sicherheit auch die Untersuchung der Auswirkung des Blutes bzw. Plasmas auf Alterserscheinungen.

Vorsicht vor unnötigen Bluttransfusionen

Derzeit existieren keine Daten, die eine lebensverlängernde Wirkung von Bluttransfusionen belegen. Behandlungen zur Lebensverlängerungen sind daher nicht sinnvoll. Hinzu kommt, dass Bluttransfusionen, obwohl sie schon zur Routine gehören, nicht auf die leichte Schulter genommen werden dürfen. Neben der Übertragung von Infektionen können – selbst bei einem gut passendem Spender – Immunreaktionen auftreten. Im Extremfall erleidet der Empfänger sogar einen anaphylaktischen Schock.

Privatpatienten erhalten neue Arzneimittel früher als gesetzlich Versicherte. In einer Studie stellen sich die privaten Versicherungen als „Innovationsmotor“ des medizinischen Fortschritts dar, von dem letztlich alle profitieren. Mehr als ein Mittel zum Wahl-Zweck?

Deutschland ist mitten im Wahlkampf. Einige Parteien sprechen sich klar für die Bürgerversicherung ohne private Kassen aus. Dazu hat das Wissenschaftliche Institut der Privaten Krankenversicherung (WIP) mehrere Studien veröffentlicht: Wie ein roter Faden zieht sich durch alle Arbeiten die Botschaft, dass Privatversicherte unsere Arzneimittelversorgung subventionieren. Wie sieht der Einfluss der Privatversicherungen auf Arzneimittelabgaben in Deutschland im Detail aus?

Innovationen schneller bei der PKV

Die beiden Forscher Christian O. Jacke und Frank Wild vom WIP gingen unter anderem der Frage nach, wann Versicherte Zugriff auf innovative Arzneimittel haben. Dazu zogen sie Zuwachsraten neuer Medikamente in den Privaten Krankenversicherungen (PKVen) und den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen) heran, gemessen an abgegebenen Packungen der Medikamente im jeweiligen Zulassungsjahr.

  • In den Jahren 2011 und 2012 war der Anstieg neu zugelassener Medikamente tatsächlich bei den GKVen größer als bei den PKVen. Jacke und Wild erklären das Phänomen mit abgeschlossenen AMNOG-Verfahren und einem höheren Mengenbedarf.
  • Ab dem Zulassungsjahr 2013 überstiegen die Zuwachsraten neuer Medikamente in der PKV die prozentualen Steigerungen in der GKV. Eine Ursache für die zurückhaltende Verordnung neuer Medikamente bei GKV-Versicherten sieht das WIP darin, dass Ärzte erst nach abgeschlossenen Preisverhandlungen beurteilen können, ob neue Medikamente einen Mehrwert bieten.
Marktanteile GKV-PKV
Marktanteil Privatversicherter bei umsatzstarken Arzneimitteln (PKV-Bevölkerungsanteil: 10,8 Prozent) © WIP

Dass es durchaus zu unterschiedlichen Phänomenen kommen kann, zeigen Experten anhand mehrerer Pharmaka. Im Jahr 2011 wurden Zytiga® (Abirateron), Brilique® (Ticagrelor) und Gilenya® (Fingolimod) zugelassen. Für Zytiga® fanden Versorgungsforscher mit einem PKV-Marktanteil von 20,4 Prozent den erwarteten Effekt. Ab dem zweiten Jahr kam es auch bei GKV-Versicherten zu mehr Verordnungen. Gilenya® weist einen deutlich niedrigeren Anteil im PKV-Bereich auf, was vor allem an der schwach vertretenen Gruppe der 30- bis 45-jährigen Frauen bei PKVen liegt. Brilique® wiederum erreicht nach vier Jahren den statistischen Anteil Privatversicherter von 10,8 Prozent.

Prozentualer Zuwachs der Verordnungen
Prozentualer Zuwachs der Verordnungen von 2014 auf 2015 nach Jahr der zugelassenen Medikamente © WIP

Die Autoren sprechen zusammenfassend von einer „wechselseitige Beziehung des Innovationstreibers PKV einerseits, und der GKV mit ihren Impulsen zur Ressourcenschonung und Steigerungen von Effizienzreserven andererseits“. PKV-Versicherte erhielten deutlich schneller neue Arzneimitteltherapien als GKV-Versicherte. „Sie beteiligen sich überproportional an den Kosten von Arzneimittelinnovationen, als man das a priori von einem PKV-Bevölkerungsanteil von 10,8 Prozent erwarten kann.“ Damit werde die Rolle von PKVen als „Innovationstreiber“ sichtbar.

Biologicals: Preisbewusstsein ohne Kontrolle

Bei Biologicals gab es jedoch Überraschungen. Im Unterschied zu GKV-Verordnungen fehlen bei Privatverordnungen Steuerungsmechanismen regionaler kassenärztlicher Vereinigungen. „Ein erhöhtes Kostenbewusstsein bei den verordnenden Ärzten für Biologika und Biosimilars mag sich einstellen“, schreiben Jacke und Wild. „Es ist durchaus denkbar, dass sich das geänderte Verordnungsverhalten auf die Privatversicherten überträgt.“ Aufgrund des Kostenerstattungsprinzips kennen viele Privatversicherte die Preise und lassen sich vielleicht kostengünstigere Varianten verordnen. Das mag angesichts exorbitant hoher Preise, verglichen mit vielen organisch-synthetischen Wirkstoffen, auch zutreffen.

Biosimilarquote
Biosimilarquoten in GKV und PKV 2015 © WIP

Weniger Bürokratie, weniger Risiko

Der Einfluss privater Krankenkassen endet nicht beim Arzt, sondern erstreckt sich auf öffentliche Apotheken. In einer weiteren Analyse berichtet Frank Wild, durch PKV-Versicherte komme es zu Mehreinnahmen von 123,2 Millionen Euro, also 6.000 Euro pro Apotheke. Wie kommt er auf diese Zahlen?

Bei Privatpatienten gibt es keine Apothekenrabatte. „Dies führt zu einem höheren Abrechnungspreis in der PKV beziehungsweise zu einem höheren Umsatz für die Apotheken“, schreibt Wild. Seiner Analyse zufolge wurden in 2015 rund 58,9 Millionen Packungen zu Lasten der PKV bezogen. „Multipliziert mit dem Apothekenabschlag von 1,77 Euro je Packung ergibt sich eine Mehreinnahme von 104,3 Millionen Euro zugunsten der Apotheken“, resümiert Wild im Bericht.

Gleichzeitig weist er auf Unterschiede im Verschreibungsverhalten hin. Der Durchschnittspreis eines verschreibungspflichtigen Medikaments liegt bei 68,79 Euro für die PKV versus 53,22 Euro für die GKV. Aus der relativen Komponente im Honorar, also drei Prozent des Apothekeneinkaufspreises, kommt Wild auf Mehreinnahme von 18,9 Millionen Euro bei Privatversicherten.

Und nicht zuletzt zeigen sich organisatorische Unterschiede. GKVen arbeiten nach dem Sachleistungsprinzip. Sie haben mit Rabattverträgen ein bürokratisches Ungetüm geschaffen, das Apothekern viel Arbeit beschert. Retaxationen führen ebenfalls zu viel Ärger und zu wirtschaftlichen Schäden. Bei PKV-Patienten ergibt sich diese Problematik nicht.

Sinnvolle Steuerung gesucht

Aus den Analysen abzuleiten, dass Deutschlands Arzneimittelversorgung ohne die Dualität von GKV und PKV nicht funktioniert, ist mutig. Schließlich werden bestehende Probleme nicht gelöst. Das beginnt schon bei der Markteinführung neuer Präparate. „Fast der Hälfte der bislang 228 bewerteten Arzneimittel im AMNOG-Verfahren wurde kein Zusatznutzen zuerkannt – obgleich die Medikamente bereits im Zulassungsverfahren ihre indikationsspezifische Wirksamkeit und ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis nachgewiesen haben“, konstatiert der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie. Schon lange fordern Experten Nachbesserungen. Außerdem müssten sich Apothekenhonorare an der Leistung, also am Aufwand der Beratung orientieren, und nicht an packungsbezogenen Kennzahlen.

Charakteristisch für die Parkinson-Erkrankung sind Bewegungsstörungen. Durch die Abbauprozesse im Gehirn werden aber auch oft die geistigen Leistungen beeinträchtigt. Neurologen entwickelten jetzt einen Risiko-Score, der den Verlauf kognitiver Funktionen vorhersagen soll.

Etwa 300.000 bis 400.000 Menschen in Deutschland sind von einer Parkinson-Erkrankung betroffen. Meist beginnt die Krankheit zwischen dem 50. und 79. Lebensjahr. Als Hauptsymptome gelten Störungen der Bewegungsfähigkeit: eine zunehmende Muskelstarre (Rigor), verlangsamte Bewegungen (Bradykinese) bis hin zur Bewegungslosigkeit (Akinese), Muskelzittern (Tremor) und eine Störung der aufrechten Körperhaltung (posturale Instabilität). Allerdings treten im Verlauf häufig weitere Symptome auf: Das können psychische Symptome wie eine erhöhte Depressivität, Störungen des sensorischen Systems, etwa eine Minderung des Geruchssinns (Hyposmie) und vegetative Symptome wie Störungen der Blasen- und der Magen-Darm-Funktionen sein.

Viele Parkinson-Patienten leiden im Verlauf ihrer Krankheit auch zunehmend unter kognitiven Beeinträchtigungen. So entwickeln 24 bis 31 Prozent der Betroffenen im Lauf der Zeit eine Demenz. Selbst im Frühstadium lassen sich oft bereits kognitive Beeinträchtigungen beobachten: So betrug die Häufigkeit leichter kognitiver Beeinträchtigungen bei frisch diagnostizierten Patienten, die noch keine Medikamente nahmen, 14,8 Prozent – in einer vergleicharen Stichprobe Gesunder waren es nur 7 Prozent. Mit zunehmendem Lebensalter, zunehmendem Schweregrad und zunehmender Dauer der Erkrankung steigt die Wahrscheinlichkeit kognitiver Störungen deutlich an.

Im Gegensatz zu einer Alzheimer-Demenz stehen beim Parkinson-Syndrom häufig nicht die Störungen des Gedächtnisses im Vordergrund. Stattdessen können eine Reihe unterschiedlicher kognitiver Fähigkeiten betroffen sein: Die Aufmerksamkeit, das Lernen und der Abruf von Informationen, die visuell-räumliche Wahrnehmung, die sprachlichen Fähigkeiten und die so genannten exekutiven Funktionen, etwa das Setzen von Zielen und die Planung von Handlungen. Zudem lässt sich oft eine allgemeine kognitive Verlangsamung beobachten. Zum Beispiel fällt es den Betroffenen zunehmend schwerer, mehrere Reize gleichzeitig zu beachten oder ihren Alltag zu planen, sie verarbeiten Reize langsamer, erledigen Aufgaben langsamer und ihre Sprache verarmt zunehmend.

7 Faktoren, die kognitive Beeinträchtigung vorhersagen

Nun hat ein Forscherteam um Clemens R. Scherzer von der Harvard Medical School und dem Brigham and Women’s Hospital in Boston (USA) in einer Längsschnittstudie ein Messinstrument entwickelt, das die zukünftige kognitive Beeinträchtigung bzw. die Entwicklung einer Demenz bei Parkinson-Patienten vorhersagen soll.

In die Untersuchung wurden neun Studiengruppen mit Parkinson-Patienten aus Nordamerika und Europa einbezogen, bei denen zwischen 1986 und 2016 wiederholt Daten erhoben worden waren. Sechs Kohorten mit insgesamt 1.350 Patienten wurden zur Entwicklung des Vorhersage-Instruments verwendet, drei Kohorten mit insgesamt 1.132 Patienten dienten zur Überprüpfung und Replikation der Ergebnisse. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zeigte keiner der Patienten kognitive Beeinträchtigungen.

Orientiert an den Ergebnissen früherer Studien, bezogen die Forscher zur Entwicklung des Vorhersage-Werts folgende Daten ein: Das Alter bei Beginn der Erkrankung, das Geschlecht, das Vorliegen einer Depression und die Ausbildungsdauer (in Jahren). Weiterhin wurden der Ausgangswert im Mini Mental Status Test (MMST), die Ergebnisse aus drei motorischen Tests für Parkinson-Patienten (der Unified Parkinson’s Disease Rating Scale II und III sowie der Hoehn & Yahr Skala für motorische Symptome) und Mutationen des Gens für β-Glucocerebrosidase (GBA) einbezogen.  Solche Mutationen werden mit einem erhöhten Risiko für die Parkinson-Erkrankung in Verbindung gebracht.

Zwei Maße – die Ergebnisse der Unified Parkinson’s Disease Rating Scale II und der Hoehn & Yahr Skala für motorische Symptome – hatten keinen zusätzlichen Vorhersagewert und wurden deshalb nicht weiter berücksichtigt. Die übrigen sieben Faktoren wurden mit unterschiedlicher Gewichtung in die Berechnung eines kognitiven Risiko-Scores einbezogen, der zwischen 0 und 1 liegen kann.

Vorhersagegenauigkeit von 85 Prozent

Der so entwickelte Risiko-Wert sagte die kognitiven Beeinträchtigungen in den ersten zehn Jahren nach Diagnosestellung mit einer Genauigkeit von 85 Prozent vorher – und die Entwicklung einer Demenz in diesem Zeitraum mit einer Genauigkeit von 88 Prozent. „Mithilfe unseres Risiko-Scores könnte die Vorhersage zukünftiger kognitiver Leistungen bei Parkinson-Patienten verbessert werden“, erläutert Scherzer. „Maßnahmen zur Verbesserung oder Stabilisierung der kognitiver Fähigkeiten, etwa Medikamente oder kognitive Trainings, könnten gezielter entwickelt und überprüft werden, wenn nur Patienten mit hohem Risiko für eine Demenz in die Studien einbezogen werden.“ Auf diese Weise könne die Größe der Stichproben reduziert und die Chancen, erfolgreiche Behandlungsansätze zu entdecken, deutlich erhöht werden.

Ist der Risiko-Score in der Klinik hilfreich?

Wie bewertet Günter Höglinger, Leiter der Ambulanz für Parkinson-Syndrome am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, den Risiko-Score: „Die Aspekte, die in den Vorhersage-Wert einfließen, sind bekannte Risikofaktoren für Demenz“, sagt er. „Bisher ist mir kein ähnlicher Risiko-Score bekannt.“ Aus seiner Sicht werde sich der neu entwickelte Risiko-Score eher nicht in der klinischen Routine etablieren, er könnte aber zu Forschungszwecken nützlich sein.

Auch wenn GBA-Mutationen nicht in die Auswertung einbezogen wurden, war die Vorhersage-Genauigkeit noch sehr hoch, berichten Scherzer und sein Team. Somit sei die Berechnung des Risiko-Scores auch allein mit klinischen Daten, ohne aufwändige genetische Untersuchungen möglich.

Eine Möglichkeit zur Berechnung des Risiko-Scores haben die Forscher bereits für andere Wisssenschaflter online zur Verfügung gestellt. Um den Vorhersage-Algorithums in der klinischen Praxis einzusetzen, müsse er jedoch noch in weiteren prospektiven Untersuchungen überprüft werden, betonen Scherzer und sein Team.

Wie hängen Bewegungsstörungen und kognitive Leistungen zusammen?

Die Erklärung, warum es bei der Parkinson-Krankheit neben motorischen Symptomen auch zu kognitiven Störungen kommt, liegt in den Nervenzellen des Gehirns: Verschiedene Untersuchungen belegen, dass es bei Parkinson zum Absterben von Nervenzellen in tiefer gelegenen Regionen des Gehirns kommt – vor allem in den Basalganglien, die eine wichtige Rolle bei der Steuerung von Bewegungen spielen. Die Zerstörung der Nervenzellen führt zu einem Mangel des Botenstoffs Dopamin, wodurch die motorische Aktivierung gestört ist. Gleichzeitig kommt es zu Veränderungen bei anderen Botenstoffen im Gehirn: insbesondere von Acetylcholin, aber auch von Serotonin und Noradrenalin.

Mehrere Studien haben sich nun damit beschäftigt, ob ein Zusammenhang zwischen bestimmten Störungen der Bewegungsfähigkeit und bestimmten kognitiven Beeinträchtigungen besteht. Dabei wurde ein Zusammenhang zwischen einer verlangsamten Bewegungsfähigkeit und leichten kognitiven Beeinträchtigungen bzw. unflexibem Denken beobachtet, während bei Patienten, bei denen ein Tremor im Vordergrund stand, kaum kognitive Beeinträchtigungen auftraten.

In einer aktuellen Studie untersuchte ein Forscherteam um Jian Wang vom Huashan Hospital in China bei 96 chinesischen Parkinson-Patienten, wie bestimmte motorische Symptome mit verschiedenen Aspekten der kognitiven Leistungsfähigkeit zusammenhängen. Die Wissenschaftler stellten fest, dass Störungen der Aufmerksamkeit und der exekutiven Funktionen (also der Planungsfähigkeit und Handlungssteuerung) mit verlangsamten Bewegungen und Muskelsteifigkeit assoziiert waren, während Störungen des visuell-räumlichen Fähigkeiten mit Tremor, aber auch mit verlangsamten Bewegungen zusammenhingen.

Neuronale Netzwerke hinter den Symptomen verstehen

Die Ergebnisse könnten ein Hinweis darauf sein, dass es verschiedene Typen von Parkinson-Erkrankungen gibt, bei denen unterschiedliche Netzwerke im Gehirn betroffen sind. So könnten verlangsamte Bewegungen und unflexibes Denken mit Störungen in einem bestimmten dopaminergen Netzwerk im Gehirn zusammenhängen, während bei Tremor ein anderes Netzwerk eine Rolle spielen könnte.

Untersuchungen belegen bereits, dass der Dopaminmangel in den Basalganglien und in Netzwerken, die die Basalganglien mit dem Stirnhirn verbinden, auch bei Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen eine Rolle spielt. Die Forschergruppe um Wang konnte zudem zeigen, dass die kognitiven Auffälligkeiten von Parkinson-Patienten mit einer verminderten Aktivität im Stirn- und Schläfenlappen des Gehirns zusammenhängen.

„Zukünftige Studien sollten den Zusammenhang zwischen motorischen und kognitiven Funktionen über einen längeren Zeitraum untersuchen“, betonen Wang und sein Team. „Solche Ergebnisse könnten dazu beitragen, den Verlauf der Parkinson-Erkrankung besser vorherzusagen. Zudem könnten sie die Entwicklung neuer Behandlungsmögichkeiten zur Linderung der Symptome erleichtern.“